新光人寿气喘问卷（2页）.doc

被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次气喘发作是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：__________________________。
二、    前次气喘发作是在_____年_____月，发作时间是在：□白天 □晚上。
三、    气喘病多久发作一次？
□每个月_____次    □每年_____次    □其他________________
四、    发作后持续接受治疗多久？
□ 1个月内    □ 1～2个月    □ 2～6个月    □断断续续
五、    是否曾经因为气喘病而必须住院？□否，□是（如是，请回答下列○a～○b问题）。
○a最近一次住院_____年_____月，住院_____天。
○b就诊医院/医师名称：____________________。
六、    是否使用类固醇治疗？□否，□是（如是，请告知使用方式）。
□口服式类固醇/每天服用_____次，已经使用多久？_______________。
□喷气式类固醇/每天喷气_____次，已经使用多久？_______________。
七、    是否使用气管扩张剂治疗？□否，□是（如是，请告知使用方式）。
□口服式气管扩张剂/每天服用_____次，已经使用多久？_______________。
□喷气式气管扩张剂/每天喷气_____次，已经使用多久？_______________。
八、    是否使用『尖峰吐气流量计』，并纪录结果？□否，□是（如是，请回答下列○a～○c问题）。
○a多久检查一次？□每天_____次，□每周_____次。
○b您的最高吐气流量：_____升／秒。
○c请提供最近『三个月』最高量：_____升／秒，最低量：_____升／秒。
九、    您是否同时有其他疾病？□否，□是（可复选）。
□肺气肿    □支气管炎    □支气管扩张症    □其他_____________
十、    您是否有抽烟习惯？□否，□是（每天大约____支／包，已____年）。
十一、您是否有喝酒习惯？□否，□是（每次饮酒□淡酒□烈酒，每周大约