新光人寿呼吸系统疾病问卷（2页）.doc

被保险人姓名：    身分证字号：
请回答下列问题，并详细告知
一、    初次诊断是在_____年_____月，就诊医院／医师名称：_________________。
二、    您曾经被告知的正确诊断病名是什么（可复选）？
□慢性支气管炎    □肺气肿    □肺硅尘症    □慢性阻塞性肺部疾病
□支气管扩张症    □肺结核    □其他_________    
三、    您是否曾因上述疾病住院治疗？□否，□是（若有两种以上疾病住院，请分别告知）。
项次    病名    住院时间    住院天数    就诊医院／医师名称
1           年   月       天    
2           年   月       天    
四、    在过去的十二个月里，您是否曾经复发过？□否，□是（如是，请回答下列○a～○b问题）。
○a您曾经复发过几次？
□1~2次    □3~4次    □超过5次以上
○b您是否长期都断断续续的咳嗽、痰很多？□否，□是。
五、    您在睡眠中是否曾因呼吸困难而惊醒？□否，□是（如是，请回答下列○a～○b问题）。
○a大约是每个月多少次？
□1~2次    □3~4次    □超过5次以上
○b是否曾经因此去挂急诊？□否，□是（共_____次）。
六、    请详细说明您所接受的治疗细节：
○a药品名称：□Becotide，□Bricanyl，□Ventolin，□其他___________。
＊如果您有『装药纸袋或慢性病处方笺』，请附上（影印本亦可）。
○b剂    量：目前一天服用____次。
○c服用方法：□口服药，□吸入剂。
○d是否曾经服用类固醇（例Prednisolone或betamethasone）？□否，□是（请回答下列○1～○3问题）。
○1如何使用？□口服剂，□吸入剂。
○2服用期间：□____天，□____周，□____个月，□持续服用。    ○3每天____次。
七、    您是否有抽烟习惯？□否，□是（每天大约____支／包，已____年）。
八、    您是否有喝酒习惯？□否，□是（每次饮酒□淡酒□烈酒，每周大约____次，已___年）。
九、    您是否有嚼食槟榔习惯？□否，□是（每天大约____颗，已___年）。
十、    请问您最近一次追踪日期？____年____月，就诊医院／医师名