被保险人姓名 保险单编号
Name of Insured Policy No.
保期期限
Period of Insurance
地址及电话号码
Address & Telephone No.
索偿人名称 性别
Name of Claimant Sex
职业 出生日期
Occupation Date of Birth
(1) 是次医疗 / 住院 / 手术是否由于一宗意外引致 ?
Was the Medical Treatment / Hospitalization / Surgery a result of an Accident ?
否 No
是 Yes
日期 时间 State nature and region of injury
Date Time 说明受伤伤势之程度及其部位
投保人/保单持有人姓名聊联络电话电邮地址Name of Insured/Policyholder:Tel. No.Email Address:保/保险征书编号保险期 由 至Period of Insurance: From ToPolicy/Certificate No.:索价申请人姓名联络电话电邮...
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(1) 投保申请人资料 PROPOSER/APPLICANT INFORMATION（必须填写 MANDATORY INFORMATION）投保申请人名称Name of Proposer/Applicant :通讯地址Correspondence Address:投保申请人职业 手提电话 公司电话P...
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请据实填写本投保书。Please answer all questions in full leaving no blank spaces.如本投保书中提供的空间不够填写答桉，请另以纸书写，注明日期并加盖主要被保险机构之印章。If you have insufficient space to com...
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To be completed by the Policyholder/Insured Person 由保单持有人/受保人填写Important note :1. This form is to be filled by the Policyholder/Insured Person. Please...
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*Name of Proposer / Applicant*投保申请人*Correspondence Address*通讯地址*Mobile No. *手提电话 *Office Tel. No. *公司电话*Email Address *电邮地址*必须填写 Mandatory Information...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-11Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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