肢体障碍问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

肢体障碍问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊？年月，

(1)造成原因？ □意外事故 □先天 □疾病病名： □其他。

(2)诊断病名(可複选)： □脑性麻痺 □小儿麻痺 □脑中风 □脑外伤 □截肢 □其他。

2. 肢体障碍或缺损部位(可複选)：

□右侧： □肩关节 □上肢 □肘关节 □腕关节 □拇指 □食指 □中指 □无名指 □小指

□髋关节 □下肢 □膝关节 □踝关节 □足趾(请说明第几足趾： )

□左侧： □肩关节 □上肢 □肘关节 □腕关节 □拇指 □食指 □中指 □无名指 □小指

□髋关节 □下肢 □膝关节 □踝关节 □足趾(请说明第几足趾： )

□其他部位(请详述)：。

上述勾选部位，请说明其情形： □机能障碍 □缺损 □长短脚

3. 目前肢体障碍部位是否有下列情形? □否 □是，请勾选(可複选)

□肌肉萎缩 □无法随意识任意活动 □关节完全强直 □关节完全麻痺

□缩短异常(手/脚）约公分 □丧失生理运动范围二分之一以上

□丧失生理运动范围三分之一以上 □关节活动度限制（提举／屈曲／伸展度）约度

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