心脏疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

心脏疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发生心脏方面不适症状？年月。

(1) 造成原因？

□心肌梗塞 □冠状动脉疾病 □心脏衰竭 □心脏瓣膜疾病 □先天性心脏异常

□高血压 □糖尿病 □细菌感染 □药物 □其他；请详述：。

(2) 医生确诊病名：（若不确知，请提供诊断证明书）；

就诊、追踪之医院名称及地点：。

(3) 目前是否符合健保局认可之重大伤病资格？□否 □是；若是，请一併检附影本。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊。

□住院，自年月日至年月日，共天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)；剂量：。

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术部位及名称：，手术时间：年月。

□装设心导管支架，数量为支。

□未接受治疗。

□其他(请说明治疗名称及时间)：。

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