保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现小儿麻痺？ 年 月
造成原因： 。
就诊、追踪之医院名称及地点： 。
2. 治疗过程 (可複选)
□需定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次大概就诊时间： 年 月。
□是否需服药治疗：
否□ 是□
，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)；剂量:
□长期服用
□有需要时使用
□其他补充说明：
3. 治疗结果及目前状况(可複选)
□需使用辅助器：□支架 □轮椅 □铁鞋 □义肢 □其他辅助器具 ；
使用辅助器之部位(可複选)：□左、右/上、下肢(请圈选) □双上肢 □双下肢
投保人/保单持有人姓名聊联络电话电邮地址Name of Insured/Policyholder:Tel. No.Email Address:保/保险征书编号保险期 由 至Period of Insurance: From ToPolicy/Certificate No.:索价申请人姓名联络电话电邮...
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(1) 投保申请人资料 PROPOSER/APPLICANT INFORMATION（必须填写 MANDATORY INFORMATION）投保申请人名称Name of Proposer/Applicant :通讯地址Correspondence Address:投保申请人职业 手提电话 公司电话P...
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请据实填写本投保书。Please answer all questions in full leaving no blank spaces.如本投保书中提供的空间不够填写答桉，请另以纸书写，注明日期并加盖主要被保险机构之印章。If you have insufficient space to com...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-14
To be completed by the Policyholder/Insured Person 由保单持有人/受保人填写Important note :1. This form is to be filled by the Policyholder/Insured Person. Please...
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*Name of Proposer / Applicant*投保申请人*Correspondence Address*通讯地址*Mobile No. *手提电话 *Office Tel. No. *公司电话*Email Address *电邮地址*必须填写 Mandatory Information...
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投保投保申请人资料 PROPOSER DETAILS（必须填写 MANDATORY INFORMATION）#投保申请人姓名 -（必须与香港身份证相同）Name of Proposer/Applicant - (as on HKID)姓 Surname 名 Given Name 性别 Sex通讯地址...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-10Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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