消化系统疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

消化系统疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现有消化性溃疡或消化道疾病症状？年月

(1)当时症状(可複选)：□吐血□血便／黑便□患部出血□其他，请详述。

(2)医师确诊病名为：

□咽炎□咽喉炎□喉炎□舌炎□口腔炎□下颔腺炎□腮腺炎□食道炎□胃炎□胃溃疡

□肠胃炎□大肠炎□溃疡性大肠炎□小肠炎□结肠炎□十二指肠炎□阑尾炎□胰脏炎

□胆囊炎□(总)胆管炎□憩室炎□腹膜炎□直肠炎□口腔溃疡□食道溃疡□消化性溃疡

□食道溃疡□十二指肠溃疡□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)

(3)就诊、追踪之医院名称及地点：。

(4)是否曾作过下列检查？□否 □是，【□肠胃道内视镜检查 □Ｘ光 □腹部超音波

□乙状结肠镜检查 □粪便检查 □抽血检查 □病理切片检查 □幽门杆菌检查】

检查日期：年月；

检查结果：□正常 □异常 □不确定（※若勾选「异常」或「不确定」者，请提供检查报告）

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