保单号码：
被保险人：
身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 大约发生时间： 年 月，事故原因（请详述）： 。
(1) 医生确诊病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；
就诊、追踪之医院名称及地点： 。
(2) 是否有以下状况(可複选)：
□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □骨折（部位： ）。
□其他(请说明) □以上皆无。
(3) 当时有无昏迷或失去知觉？□否 □是，昏迷多久： 。
2. 治疗过程（可複选）
□门诊， 次，自 年 月 日至 年 月 日。
□住院， 次，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现？ 年 月， 如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(1)医师诊断病名为： □类风湿性关节炎 □退化性关节炎 □其他： 。(2)是否有下列症状？ □否 □是，请勾选(可複选)：□疼痛 □关节变形 □关节粘连...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-10
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有泌尿系统结石？ 年 月，(1)如何发现？□身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状为何？□间歇性或慢性腰部钝痛 □肾绞痛 □噁心 □呕吐 □血尿 □排尿不顺畅□其他： 。(3)结石部位(可複选)：□肾脏 □...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-07
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现？ 年 月(1) 当时发生症状为何？□突然昏倒 □抽搐 □其他，请详述： 。(2) 造成之病因为何？□先天性 □意外造成 □肿瘤 □其他，请说明 。(3) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 病情说明：(1) 每...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-06
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 大约发生时间： 年 月，事故原因(请详述)： 。(1) 医生诊断病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；(2) 当时是否有以下状况(可複选)：□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □昏迷或失去知觉 □骨折（部位： ）□其他...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □家族史 □其他 。(2)当时症状？ □疼痛 □肿胀 □发红 □分泌物 □发烧 □其他： 。(3)诊断病名：□乳腺炎 □乳房纤维囊肿 □乳房肿瘤 □其...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-04
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现妇科疾病或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状？ □下腹部疼痛 □痛经 □经期异常 □无月经 □发烧 □阴道分泌物增多□阴道异常出血 □其他： □无上述症状。(3)...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-03-03Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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