1.□检附契约内之「工程采购厂商投保约定事项」复印件。
2.□保险单正本一份及缴费收据副本一份。
投保之保险公司:□[ 保险公司]
投保之保 险 单:□[保险单号码: ]经保险主管机关核准或备
查文号[ ]。
3.保险契约定作人:□机关
共同被保险人:□机关、□厂商、□契约全部分包厂商、□设计厂商、□监造厂商、□项目管理厂商
受益人:□机关(不包含责任保险)
4.应投保□营造工程或□安装工程财物损失险:并加保□拆除清理费用,保险金额:_______;□机关提供之机具设备,保险金额:_______
保险金额为契约总价及供给材料费(以施工预算书内所列金额为准),自负额规定如下:
(1).每一事故:
天灾自负额为____________。(营造综合保险)
天灾、试车自负额为____________。(安装工程综合保险)
(2).自负额不得高于 ____________元。
5.□应投保第三人意外责任险:
□(1).每一人体伤或死亡保险金额不低于 [六百万]元,自负额不得高于[五千]元。
□(2).每一事故体伤或死亡保险金额不低于[二千万]元,自负额不得高于[五千]元。
□(3).每一事故财物损害保险金额不低于[一千万]元,自负额不得高于 [一万]元。
保险单号码稻作期别一 期□ 保单 正本: 份 副本: 份 保险期间续保号码 二期 □ 收据 正本: 份 副本: 份 自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止要保人 □同被保险人(右方栏位无须填写) 被保险人姓名 身分证字号 姓名 身分证字号出生年月日 联络电话 出生年月日 联络电话地址 地址...
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1. 基本资料投保人姓名: (中文) 出生日期:(英文) 性别:通讯地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:医疗专业:中医生/师 针灸师/按摩师/嵴医 药剂师/中药师/药房技术助理 护士牙科医师 医务化验师/放射师 物理/职业/语言/心理治疗师 其他:...
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一、务请详细据实填写,并于出险后五日内将本申请书送交本公司,逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续,并非表示已完全承认责任。赔桉号码: 保单号码:填表日期: 保险期间:承保标的物述要: 标的处所:被保险人: 地址及电话:
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※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时,可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项(相当于新台币30万)时,如要保人有指定联络人者,本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码,以简讯方式通知所指定之联络人,以发挥第三人劝阻防诈之...
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1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
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1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
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