※请务必详实填写本申请书，并确保所填写内容均为真实且正确。
※若有任何任何隐瞒或虚假陈述，将影响您的理赔申请权利。
被保险人资料
被保险人姓名 保单号码 14 字第 号
身 分 证 字 号 电子邮件
联 络 地 址
联络电话 市话：
行动：
被保险宠物资料
宠物名称 宠物种类 □狗 □猫 宠物品种
出生日期 宠物性别 □公 □母 晶片号码
申请内容
申请项目 □医疗费用： (□门诊费用 □手术费用 □住院费用) □协寻广告费用
□侵权责任 □寄宿日额费用 □丧葬费用 □旅游行程取消费用
□重新认养费用 □重新取得费用
事故日期 民国 年 月 日 时 分
(14 日内因同一疾病开立之收据视为同一事故)
申请日期 民国 年 月 日
宠 物
住院日期 民国 年 月 日 时 分～ 民国 年 月 日 时 分
事故原因与经过情形
若为申请医疗费用，请务必详述疾病(伤害)发生详情及程度
THE POLICY 保 单1. 保 单 号 码 Policy Number 2. 到 期 日 Expiry Date3. 保 户 Name of Insured 4. 电 话 Tel. No.5. 姓 名 Name of Employer 6. 职 业 Nature of Business7. 地...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-15
索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署，并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全，索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-07
This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名： 员工编号#For Group Insuran...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-05-06
投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-04-27
投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
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Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
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