※请务必详实填写本申请书,并确保所填写内容均为真实且正确。
※若有任何任何隐瞒或虚假陈述,将影响您的理赔申请权利。
被保险人资料
被保险人姓名 保单号码 14 字第 号
身 分 证 字 号 电子邮件
联 络 地 址
联络电话 市话:
行动:
被保险宠物资料
宠物名称 宠物种类 □狗 □猫 宠物品种
出生日期 宠物性别 □公 □母 晶片号码
申请内容
申请项目 □医疗费用: (□门诊费用 □手术费用 □住院费用) □协寻广告费用
□侵权责任 □寄宿日额费用 □丧葬费用 □旅游行程取消费用
□重新认养费用 □重新取得费用
事故日期 民国 年 月 日 时 分
(14 日内因同一疾病开立之收据视为同一事故)
申请日期 民国 年 月 日
宠 物
住院日期 民国 年 月 日 时 分~ 民国 年 月 日 时 分
事故原因与经过情形
若为申请医疗费用,请务必详述疾病(伤害)发生详情及程度
保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有气喘? 年 月;最初发的始期是在:□儿童时期 □成年以后(1) 何种原因诱发气喘□尘螨□花粉□气温变化□药物□运动□其他 。(2) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 每次发作持续时间约多久? 。过去两年发作几...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-10保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 障碍部位为何(请详述):2. 成因说明:(1)当时症状: 。(2)造成原因: 。(3)发现日期: 年 月 日3. 治疗过程:(1)就诊科别: 。(2)检查项目: 。(3)检查结果: 。(4)诊断病名: 。(5)治疗方式: ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-08保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时开始有体重下降情况? 年 月;体重下降为:□突发式 □渐进式2. 造成体重下降的原因(可複选):□药物 □运动 □精神压力 □因疾病造成,请说明: 。□手术: □其他: 。3. 治疗过程(可複选)□门诊□住院,自 年 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-07保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现? 年 月(1) 医师确诊病名为:□痛风 □高尿酸血症 □痛风性关节炎 □原发性痛风 □续发性痛风□其他,请说明: (若不确知,请提供就诊病历)。(2) 侵犯的部位?(3) 有无关节变形的现象?□无 □有,变形之部...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-07保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊: 年 月 日,(1)当时症状? ,当时血色素(Hb)数值? 。(2)如何发现? □身体不适 □健康检查 □其他 。(3)诊断病名:□地中海贫血α型 □地中海贫血 β 型 □缺铁性贫血 □蚕豆症(G6PD...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-06保单号码:被保险人:身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高? 年 月。(1) 当时数值为何? 。(2) 是否因此就医诊治?□否。□是,就诊、追踪之医院名称及地点: ,医师之诊断原因为何? ;医师之建议为何? 。2. 治疗过程(可複选)□门诊。□住院,...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-01-17Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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