城乡居民大病保险医疗核查管理办法（9页）.pdf-业务管理制度-保险资料库

城乡居民大病保险医疗核查管理办法（9页）.pdf

根据《中国保监会关于印发<保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法>等制度的通知》（保监发〔2016〕86 号）文件精神，结合城乡居民大病保险业务的政策特殊性，通过医疗巡查、驻院监督等措施，为实现有效合理的医疗费用管控，特制订本办法。

第一条岗位设置

一、各机构医疗保险分部、县医保服务中心应积极主动与当地政府协商，成立由社保、卫计委、保险等部门共同参与的大病保险联合管理办公室（简称合管办），并建立本地区外聘医疗保险专家库。

二、合管办应定期召开会议，协调解决医保管理工作中出现的问题。

三、根据“按需设置、事前介入、事中监控、事后审核”的管理原则，各分部、服务中心应在县级及以上医疗机构设置住院代表岗位，并设置专职医疗巡查岗位，对县级及以上医疗机构、乡镇、村卫生院（室）及其他医疗机构开展日常医疗巡查、意外医疗调查、异地就医费用核查工作。

第二条驻院代表工作职责

一、驻院代表是由合管办派驻到县级及以上医疗机构，开展医疗巡查与政策宣传等工作的人员。

二、驻院代表可驻点一家或多家县级及以上医疗机构。

三、驻院代表应在医疗机构医保管理科室的支持配合下开展工作，对医疗机构是否严格执行医保政策行为进行监督。

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