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人伤案件核赔规定(2页).doc

人伤案件的审核是人伤案件处理的最后一个环节,直接关系到人伤案件的理赔质量。核赔人应掌握保险知识和必要的医学知识,对人伤赔付项目逐一审核。通常分为赔案审核和人伤索赔单证的审核。

一、核赔人在审核人伤赔案时,应遵循车险赔案审核的一般原则

1、保单有效确认。包括被保险人确认、承保险种确认、保费到帐确认等,此外符合保险合同成立的基本原则。

2、事故真实性与保险责任确认。

包括交警证明、事故照片、出险原因分析等。

保险责任确认中应注意保险条款特别指定或约定的一些内容(如指定驾驶员等)。

3、事故损失确认。包括伤者人数、身份、伤情与诊疗项目与费用的确认,确保项目合理、费用准确。

4、赔偿标准的确认。保险理赔金额应依据事故损失中合理、合法的部分进行理算。注意免赔系数和免赔额,确认其符合保单约定。

二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则

(一)医疗发票与费用清单的审核

(1)医疗发票应符合财务规定;

(2)医疗发票应为伤者本人治疗发票;

(3)发票时间与病历证明一致;

(4)手写发票金额需核算;

(5)住院医疗发票原则上均应提供费用清单或相关证明材料;

(6)医院费用清单应逐项审核,确认项目及收费的合理性;数额较大的应与医疗相关部门逐一对照;

(7)人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。

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  • 更新时间:2022-03-25
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