人伤案件的审核是人伤案件处理的最后一个环节,直接关系到人伤案件的理赔质量。核赔人应掌握保险知识和必要的医学知识,对人伤赔付项目逐一审核。通常分为赔案审核和人伤索赔单证的审核。
一、核赔人在审核人伤赔案时,应遵循车险赔案审核的一般原则
1、保单有效确认。包括被保险人确认、承保险种确认、保费到帐确认等,此外符合保险合同成立的基本原则。
2、事故真实性与保险责任确认。
包括交警证明、事故照片、出险原因分析等。
保险责任确认中应注意保险条款特别指定或约定的一些内容(如指定驾驶员等)。
3、事故损失确认。包括伤者人数、身份、伤情与诊疗项目与费用的确认,确保项目合理、费用准确。
4、赔偿标准的确认。保险理赔金额应依据事故损失中合理、合法的部分进行理算。注意免赔系数和免赔额,确认其符合保单约定。
二、人伤案件常见索赔单证审核应遵循的主要原则
(一)医疗发票与费用清单的审核
(1)医疗发票应符合财务规定;
(2)医疗发票应为伤者本人治疗发票;
(3)发票时间与病历证明一致;
(4)手写发票金额需核算;
(5)住院医疗发票原则上均应提供费用清单或相关证明材料;
(6)医院费用清单应逐项审核,确认项目及收费的合理性;数额较大的应与医疗相关部门逐一对照;
(7)人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。
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