一、基本资料
要 保 人(要保单位)
名 称
统 一 编 号
地 址( )
邮递区号 电 话 / 传 真
E-mail 承办/联络人
保 险 期 间 自民国 年 月 日 零时 午夜 12 时起一年
二、被保险人之投保资格与条件 (请择一勾选) (被保险人之投保资格与条件,于契约有效期间须持续存在)
(1)契约生效日已于要保单位服务之受薪员工及其家属均可于是日依参加手续参加投保。嗣后新进员工及其家属得于
受僱后依参加手续加保,但以正常工作受薪者为限。
(2)契约生效日已于要保单位取得被保险成员及其家属资格者均可于是日依参加手续参加投保。嗣后新进成员及其家属得于取得被保险成员资格后依参加手续加保。
三、 身故保险金或丧葬费用保险金受益人 (请择一勾选)
(1)要保人申请附加「南山人寿团体保险身故保险金或丧葬费用保险金受益人指定及变更批注条款」并选择「南山人寿团体保险身故保险金或丧葬费用保险金受益人指定及变更批注条款」中下列型态(本批注条款不适用于「南山人寿
团体职业灾害给付保险」,详细适用条件及内容依保单条款记载为准):
甲型:依右列顺序决定本契约之受益人:被保险人户籍登记之(1)配偶 (2)子女 (3)父母 (4)兄弟姐妹 (5)祖父母。
乙型:依劳动基准法所规定受领被保险人死亡补偿之遗属及顺位决定本契约之受益人。
一、务请详细据实填写,并于出险后五日内将本申请书送交本公司,逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续,并非表示已完全承认责任。赔桉号码: 保单号码:填表日期: 保险期间:承保标的物述要: 标的处所:被保险人: 地址及电话:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-12-11
※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时,可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项(相当于新台币30万)时,如要保人有指定联络人者,本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码,以简讯方式通知所指定之联络人,以发挥第三人劝阻防诈之...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-19
1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-14
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-11-13
保单号码险种名称要 保 人被保险人兹因下列因素,向 贵公司申请取消/撤销本契约,请惠予办理,并退还应退之金额:□ 不符需求 □ 已有相似商品 □ 家人反对 □ 另有资金用途 □ 其他: ________________________※请勾选「 检还文件」:□ 保险单□ 本人本次申请契约撤销未检还保...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-10-09
要保单位申请单号码: 要保性质: 请勾选□公务出差/陪同访团□赴任/调任/调部□返国述职/返国宣誓要保单位(请款单位名称):统编:地址:法人代表人:电子信箱(必填):联络人: 联络电话:填表日期: 序号被保险人姓名及亲自签名(或法定代理人代签)法定代理人本人签名...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-08-28Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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