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Policy Number: Full Name of Insured:
* Full Name of Policyowner:
In compliance with the Anti-Money Laundering
and Counter-Terrorist Financing (Financial
Institutions) Ordinance and the Guideline on
Anti-Money Laundering and Counter-Terrorist
Financing which is issued by the OKce of the
Commissioner of Insurance as amended from
time to time and to comply with industry guidelines,
Chubb Life Insurance Company Ltd. is required to
review customer identity information
to ensure they are up-to-date and relevant. You
are required to complete the relevant section(s)
below if (i) there is any change of customer
identity information provided in the original
policy application, any subsequent change of
policyowner identity information you made
previously, or you have become an US citizen
or resident in US for tax purpose; or (ii)
you wish to provide Chubb Life Insurance Company
Ltd. your US-related status (e.g. place of birth,
citizenship and residency). By completing this
form, you may also be required to provide the
identity information and original identiUcation
documents proof, and if necessary, the appropriate
US tax form(s) for identiUcation, veriUcation
and further assessment.
1. Change of Personal Information
5 Insured
5 Policyowner
(Please give documentary proof for
Insured/Policyowner e.g. copy of HKID
保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现? 年 月(1) 医师确诊病名为:□A型肝炎 □B 型肝炎 □C 型肝炎 □D型肝炎 □E 型肝炎□药物诱发及中毒性肝炎 □酒精性肝炎 □自体免疫肝炎 □肝血管瘤 □肝囊肿□脂肪肝(程度:□轻、□中、□重度)□其他...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-17保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊? 年 月 日,(1)如何发现? □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状? □频尿 □血尿 □排尿不顺畅 □发烧 □腰部钝痛 □其他: 。(3)诊断病名: □急性肾盂肾炎 □慢性肾盂肾炎 □急性...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-14保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现? 年 月, 如何发现? □身体不适 □健康检查 □其他 。(1)医师诊断病名为: □类风湿性关节炎 □退化性关节炎 □其他: 。(2)是否有下列症状? □否 □是,请勾选(可複选):□疼痛 □关节变形 □关节粘连...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-10保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有泌尿系统结石? 年 月,(1)如何发现?□身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状为何?□间歇性或慢性腰部钝痛 □肾绞痛 □噁心 □呕吐 □血尿 □排尿不顺畅□其他: 。(3)结石部位(可複选):□肾脏 □...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-07保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现? 年 月(1) 当时发生症状为何?□突然昏倒 □抽搐 □其他,请详述: 。(2) 造成之病因为何?□先天性 □意外造成 □肿瘤 □其他,请说明 。(3) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 病情说明:(1) 每...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-06保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 大约发生时间: 年 月,事故原因(请详述): 。(1) 医生诊断病名: (若不确知,请提供诊断证明书);(2) 当时是否有以下状况(可複选):□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □昏迷或失去知觉 □骨折(部位: )□其他...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-03-05Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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