美商安达产物实益拥有人、继任持有人补充资料表格（5页）.pdf

Policy Number:

保单编号:

Proposed Insured:

準受保人:

Applicant/Owner: (if other than Proposed Insured):

保单申请人/持有人 (如非準受保人)

IMPORT NOTE TO APPLICANT/OWNER/BENEFICIAL OWNER(1): 

(1)作為实益拥有人，您必须在以下的补充资料表格上填报一切有关之个人资料予「  」(以下简称為「本公司」)。如您不清楚某一事实及情况是否重要，也  将此事填报。

(2)请 於适当的方格内，如有不适用的部份，请填上「不适用」如要更改任何资料，您须在旁签署。请用  填写。

(3)根据打击洗钱及恐怖份子资金筹集(金融机构)条例及保险业监理处所发出并作出不时改动之「打击洗钱及恐怖份子资金筹集指引」，本公司必须於开始建立业务关係时，收取以下註有星号(*)之项目的身份资料并验证该人士(即实益拥有人/託管人、代名人或代理人代表其他人行事的人士)的身份证明文件。因此，您的代理人，需要验证该人士的身份证明文件和居住地址证明之正本，并且收取相关及其他有需要的文件副本，包括任何证明该人士代表申请人行事的法律能力和授权之文件。

(4)此实益拥有人/继任持有人补充资料表格必须连同投保申请书一併详阅及填报。就此表格上所提供/陈述的所有资料、声明及协议将会成為该保单的一部份。如此表格中任何条款与该保单的其他部份内容有异，概以该保单的条款為準。

第一实益拥有人(1)/继任持有人

2nd Beneficial Owner(1)

第二实益拥有人(1)

3rd Beneficial Owner(1)

第三实益拥有人(1)

1. Surname in English*

姓氏 (英文)*

2. Other name in English*

名字 (英文)*

3. Name in Chinese*

姓名 (中文)*

4. Relationship to the Applicant/Owner

与保单申请人/持有人之关係

5. H.K. ID card/Business registration/Passport No.*

香港身份证/商业登记证/护照号码*