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美商安达产物保险契约内容变更申请书(TA)(2页).pdf

保单号码:

要保人:

被保险人:

要保人身分证字号:

电话: (日) (夜) (手机)

变更通讯地址□□□□□___________

E-MAIL : @ (请以正楷书写)

申请契约变更项目(请勾选变更项目。若有涂改,请要保人於该处签名或盖章。)

壹. □被保险人资料变更:□身分证字号变更:__ ______□出生年月日变更:

贰. □旅游期间变更:(时间请以24小时制填写)

原保险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止,共 天

变更后保险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时,共 天

(*缩短及延长保险期间须於保险期间结束前送达本公司受理同意)

参. □旅游人数变更:(姓名请以正楷填写) 原人数: 位,变更后人数: 位

取消人数之姓名:

增加人数之姓名:

肆. □取消保单 (保险期间已开始者,不得申请取消)

伍. □身故保险金受益人变更(限亲属): ※若超过一人且未註明给付比例或顺位,以均分方式办理。

姓 名

身分证字号

与被保险人

关係

□比例

□顺位

(请加註序号)

电 话

联 络 地 址

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  • 更新时间:2020-01-03
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