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安达人寿金融机构代缴保险费授权书(2页).pdf

立授权书人同意转帐机构/发卡机构(简称甲方)按期自本授权书所指定之帐号/卡号内扣款代為支付本授权书所指定保单应缴之首/续期保险费予 英属百慕达商安达人寿保险股份有限公司台湾分公司(简称乙方),并同意背页『安达人寿金融机构代缴保险费授权书约定条款』 的各项约定。

□首期保险费 □首期+续期保险费 □续期保险费

【若有涂改,请於涂改处签章,签章的样式须与帐户印鑑/信用卡之签名样式相同】 

填写日期: 年 月 日

保单基本资料

【用户号码】保单号码

【请用黑笔正楷书写,由左边第 1 格开始】

被保险人

姓 名

本人已详阅并同意授权书背面约定条款

要保人签名:

法定代理人签名:

未满二十足岁请法定代理人签名

授权人资料栏

授权人姓名

(帐户/信用卡持有人) 身分证字号/统一编号

出生年月日 民国 年 月 日 与要保人关係

款人限要保人本人及右列之关係人

□本人 □被保险人 □受益人

□配偶 □直系血亲

授权人英文姓名

※外币保单请加填英文开户姓名

代付应缴保险费之金融机构资料栏

信用卡

※外币保单、躉缴、年金商品不适用信用卡缴纳保险费

发卡银行: □VISA □MasterCard □JCB □联合信用卡

卡号: - - -

有效期限(西元): 月 2 0 年

授权人同意本授权书背面约定条款签章栏

持卡人签名/存户取款原留印鑑

※信用卡件:须与信用卡之签名样式相同。

※金融机构/邮局件:须与帐户印鑑之签章样式相同

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  • 更新时间:2019-12-27
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