立授权书人同意转帐机构/发卡机构(简称甲方)按期自本授权书所指定之帐号/卡号内扣款代為支付本授权书所指定保单应缴之首/续期保险费予 英属百慕达商安达人寿保险股份有限公司台湾分公司(简称乙方),并同意背页『安达人寿金融机构代缴保险费授权书约定条款』 的各项约定。
□首期保险费 □首期+续期保险费 □续期保险费
【若有涂改,请於涂改处签章,签章的样式须与帐户印鑑/信用卡之签名样式相同】
填写日期: 年 月 日
保单基本资料
【用户号码】保单号码
【请用黑笔正楷书写,由左边第 1 格开始】
被保险人
姓 名
本人已详阅并同意授权书背面约定条款
要保人签名:
法定代理人签名:
未满二十足岁请法定代理人签名
授权人资料栏
授权人姓名
(帐户/信用卡持有人) 身分证字号/统一编号
出生年月日 民国 年 月 日 与要保人关係
款人限要保人本人及右列之关係人
□本人 □被保险人 □受益人
□配偶 □直系血亲
授权人英文姓名
※外币保单请加填英文开户姓名
代付应缴保险费之金融机构资料栏
信用卡
※外币保单、躉缴、年金商品不适用信用卡缴纳保险费
发卡银行: □VISA □MasterCard □JCB □联合信用卡
卡号: - - -
有效期限(西元): 月 2 0 年
授权人同意本授权书背面约定条款签章栏
持卡人签名/存户取款原留印鑑
※信用卡件:须与信用卡之签名样式相同。
※金融机构/邮局件:须与帐户印鑑之签章样式相同
THE POLICY 保 单1. 保 单 号 码 Policy Number 2. 到 期 日 Expiry Date3. 保 户 Name of Insured 4. 电 话 Tel. No.5. 姓 名 Name of Employer 6. 职 业 Nature of Business7. 地...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-15索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署,并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全,索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-07This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名: 员工编号#For Group Insuran...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-06投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-27投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-25Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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