立授权书人同意转帐机构/发卡机构(简称甲方)按期自本授权书所指定之帐号/卡号内扣款代為支付本授权书所指定保单应缴之首/续期保险费予 英属百慕达商安达人寿保险股份有限公司台湾分公司(简称乙方)，并同意背页『安达人寿金融机构代缴保险费授权书约定条款』 的各项约定。
□首期保险费 □首期＋续期保险费 □续期保险费
【若有涂改，请於涂改处签章，签章的样式须与帐户印鑑/信用卡之签名样式相同】
填写日期： 年 月 日
保单基本资料
【用户号码】保单号码
【请用黑笔正楷书写，由左边第 1 格开始】
被保险人
姓 名
本人已详阅并同意授权书背面约定条款
要保人签名：
法定代理人签名：
未满二十足岁请法定代理人签名
授权人资料栏
授权人姓名
(帐户/信用卡持有人) 身分证字号/统一编号
出生年月日 民国 年 月 日 与要保人关係
款人限要保人本人及右列之关係人
□本人 □被保险人 □受益人
□配偶 □直系血亲
授权人英文姓名
※外币保单请加填英文开户姓名
代付应缴保险费之金融机构资料栏
信用卡
※外币保单、躉缴、年金商品不适用信用卡缴纳保险费
发卡银行： □VISA □MasterCard □JCB □联合信用卡
卡号： － － －
有效期限(西元)： 月 2 0 年
授权人同意本授权书背面约定条款签章栏
持卡人签名/存户取款原留印鑑
※信用卡件：须与信用卡之签名样式相同。
※金融机构/邮局件：须与帐户印鑑之签章样式相同
類别申请项目 □身故 □失能 □重大疾病 □癌症 □实支实付医療 □住院日额 □疫苗险 □其他_________基本资料被保险人 身分证号码 出生日期通讯地址 事故时工作内容行动电话 連络电话 e-mail※填写行动电话，本公司将作为发出理赔简讯服务之用。事故說明事故时间 年 月 日 时 分 事故地...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2023-09-14
报案编号赔案号码受理/处理单位被保险人保单号码保险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止出险期间自民国 年 月 日 时起至民国 年 月 日 时止出险原因出险地点报案日期民国 年 月 日报案人报案人电话申请人与被保险人关係理赔经办标的物是否另有保险 □是 □否 若”是”请填 保险公司：
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※请务必详实填写本申请书，并确保所填写内容均为真实且正确。※若有任何任何隐瞒或虚假陈述，将影响您的理赔申请权利。被保险人资料被保险人姓名 保单号码 14 字第 号身 分 证 字 号 电子邮件联 络 地 址 联络电话 市话：行动：被保险宠物资料宠物名称 宠物种类 □狗 □猫 宠物品种出生日期 宠物性别...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2023-08-18
“按揭保险计划”申请表分行号BranchNo.职员号StaffNo.1)拟作为详列于E部物业（下称“该物业”）抵押人的申请人(等)（下称“申请人”），须联同一起提出申请的联名借款人(等)及／或担保人(等)，在拟贷款人（下称“贷款人”）的协助下以英文填写此申请书及其附件（下称“申请书”）。（“贷款人”...
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Policyholder 保单持有人名称 THE EDUCATION UNIVERSITY OF HONG KONG 香港教育大学Policy No保单号码1. Please tick the appropriate box.(Must)请选取适用的方格 (必须坟写)UGC Funded Progr...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2023-02-14
保险单号码 强 制 09 第 号 批 单 号 码 强制 号 任 意 09 第 号 任意 号 本保险证者无须切结□式保险证，未申请纸 仅领用强制险电子被保险人(车主) 牌照号码批 改 生 效 期 间 □强制险 过 户 新车主新被保险人姓名： 身份证号/统编： 强制等级： 级出 生 年 月 日： 年 月...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-08-17Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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