要 保 人 姓 名
要保人身分证字号
联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)
* 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。
保 单 号 码
被保险人姓名 被保险人姓名
总保费(新台币/元) 总保费(新台币/元)
信用卡授权人姓名
信用卡授权人身分证字号
与要/被保人关係
□ 要保人 □ 被保险人 □受益人
□其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)
发卡银行 : (请务必填写)
信用卡号 : - - -
信用卡有效期限: / (月/年) 卡片背面末三码: (以上资料请依信用卡卡面确实填写)
信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )
注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』
保险费信用卡付款授权约定条款
1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡(以下简称信用卡)帐户内扣款,并代為支付指定保单应缴之保险费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司(以下简称安达保险)。
2. 本授权书因填写内容不全、错误或下列任一情形发生时,则自该事由发生日起失其效力:
(1)发卡机构不同意授权人依指定信用卡缴交保险费。(2)要保人无缴纳保险费义务时。(3)要保人变更收费方式或终止保险契约之程序完成时。(4)授权人与发卡机构信用卡契约终止时。
3. 保单之授权人因第 2 点情事致发卡机构无法扣款并缴付保险费予安达保险时,指定收费方式将自动转换為”自行缴费”或安达保险指定之收费方式,且契约之宽限期仍依原保单条款约定事项处理。
[获授权保险人名称]投连寿险保单名称:第一部 : 重要数据声明书阁下应细阅本声明书及产品数据文件(包括产品小册子、产品数据概要及利益说明文件)。若阁下不明白以下的任何一段、或不同意以下的任何特定段落、或阁下的持牌保险中介人的讲述与阁下所阅读或理解本声明的内容有异,请勿签署确认或购买此投连寿险保单。阁...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-03-22Please tick appropriate box(es) for request 5 New Request 5 ReplyPolicy Number: Full Name of Insured: * Full Name of Policyowner:In compliance with th...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-02-18Policy No.: Proposed Insured: Applicant/Owner: (if other than Proposed Insured)保单编号 準受保人 保单申请人/持有人(如非準受保人)NB212/0516/COAgent’s Questionnaire - PRC Pol...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-02-17Policy Number:保单编号:Proposed Insured:準受保人:Applicant/Owner: (if other than Proposed Insured):保单申请人/持有人 (如非準受保人)IMPORT NOTE TO APPLICANT/OWNER/BENEFICIAL...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-02-11安达人寿金融机构代缴保险费授权书
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-01-18Important Information 注意事项:1. This form must be completed truthfully and accurately. If the space is not enough or no applicable field is available, p...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2020-01-12Copyright © 2009-2020 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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