要 保 人 姓 名
要保人身分证字号
联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)
* 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。
保 单 号 码
被保险人姓名 被保险人姓名
总保费(新台币/元) 总保费(新台币/元)
信用卡授权人姓名
信用卡授权人身分证字号
与要/被保人关係
□ 要保人 □ 被保险人 □受益人
□其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)
发卡银行 : (请务必填写)
信用卡号 : - - -
信用卡有效期限: / (月/年) 卡片背面末三码: (以上资料请依信用卡卡面确实填写)
信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )
注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』
保险费信用卡付款授权约定条款
1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡(以下简称信用卡)帐户内扣款,并代為支付指定保单应缴之保险费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司(以下简称安达保险)。
2. 本授权书因填写内容不全、错误或下列任一情形发生时,则自该事由发生日起失其效力:
(1)发卡机构不同意授权人依指定信用卡缴交保险费。(2)要保人无缴纳保险费义务时。(3)要保人变更收费方式或终止保险契约之程序完成时。(4)授权人与发卡机构信用卡契约终止时。
3. 保单之授权人因第 2 点情事致发卡机构无法扣款并缴付保险费予安达保险时,指定收费方式将自动转换為”自行缴费”或安达保险指定之收费方式,且契约之宽限期仍依原保单条款约定事项处理。
任何新投保申请均需填妥《转保问卷》本投保申请的保险公司名称投保申请书编号申请人姓名投连寿险保单名称综合投资相连计划 全才投资相连计划 先机资本理财计划阁下是否使用或打算使用现有人寿保险保单的部分或全部资金,或使用或打算使用通过减少现有保单的应付保费而节省的金额,以资助阁下购买新的人寿保险保单?例如,...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-07保单号码: 要保人/被保险人:一、请说明【1】本件停效原因:【2】申请复效理由:二、被保险人工作年收入(含薪资、公司红利等) 万元/年; 其他收入(如利息、房租、投资等) 万元/年。三、符合下列情形者,请填写如下资料:●要保人/被保险人同一人,被保险人为已婚且无固定工作收入时,请填写被保险人配偶资料...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-02-20[问所有人]Q1 记录性别:(单选)男 1女 2[问所有人]Q2 请问你几多岁? 记录实际年龄: 岁(单选)18 岁以下 1 终止访问18 - 24 岁 225 - 34 岁 335 - 44 岁 445 - 54 岁 555 - 64 岁 665 岁或以上 7拒绝回答 (不读出) 99 终止访问
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-02-08申请书编号Proposed Insured:准受保人Applicant/Owner: (if other than Proposed Insured)保单申请人/持有人(如非准受保人)Part A – General Information 甲部 – 基本资料1. Height身高centimetr...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-01-29保单号码:批单号码:要保人:主被保险人:主被保险人身分证字号:保险期间:自年月日时起,至年月日时止,共日。批改类型□自始退保。适用对象:□全体被保险人适用对象:□以下被保险人:注.须在保单生效日期前提出批改申请。□提前终止保期,保险期间缩短至年月日时终止适用对象:□全体被保险人适用对象:□以下被保险...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-01-03類别申请项目 □身故 □失能 □重大疾病 □癌症 □实支实付医療 □住院日额 □疫苗险 □其他_________基本资料被保险人 身分证号码 出生日期通讯地址 事故时工作内容行动电话 連络电话 e-mail※填写行动电话,本公司将作为发出理赔简讯服务之用。事故說明事故时间 年 月 日 时 分 事故地...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-09-14Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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