要 保 人 姓 名
要保人身分证字号
联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)
* 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。
保 单 号 码
被保险人姓名 被保险人姓名
总保费(新台币/元) 总保费(新台币/元)
信用卡授权人姓名
信用卡授权人身分证字号
与要/被保人关係
□ 要保人 □ 被保险人 □受益人
□其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)
发卡银行 : (请务必填写)
信用卡号 : - - -
信用卡有效期限: / (月/年) 卡片背面末三码: (以上资料请依信用卡卡面确实填写)
信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )
注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』
保险费信用卡付款授权约定条款
1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡(以下简称信用卡)帐户内扣款,并代為支付指定保单应缴之保险费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司(以下简称安达保险)。
2. 本授权书因填写内容不全、错误或下列任一情形发生时,则自该事由发生日起失其效力:
(1)发卡机构不同意授权人依指定信用卡缴交保险费。(2)要保人无缴纳保险费义务时。(3)要保人变更收费方式或终止保险契约之程序完成时。(4)授权人与发卡机构信用卡契约终止时。
3. 保单之授权人因第 2 点情事致发卡机构无法扣款并缴付保险费予安达保险时,指定收费方式将自动转换為”自行缴费”或安达保险指定之收费方式,且契约之宽限期仍依原保单条款约定事项处理。
THE POLICY 保 单1. 保 单 号 码 Policy Number 2. 到 期 日 Expiry Date3. 保 户 Name of Insured 4. 电 话 Tel. No.5. 姓 名 Name of Employer 6. 职 业 Nature of Business7. 地...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-15索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署,并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全,索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-07This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名: 员工编号#For Group Insuran...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-06投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-27投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-25Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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