※请详阅背面各给付项目应检附之申请文件,并请务必检附齐全,俾以儘速完成您的理赔申请程序!
保单号码
要保人/单位
事 故 人
被 保 险 人 身份证字号
出生年月日 年 月 日 与要保人关係 □本人□配偶□子女□
目 前 职 业 工作内容:
连 络 地 址
永 久 地 址
连 络 电 话 (日) (夜) (手机)
* 以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。
投保其他保险公司名称 投保日期 保险金额
申请项目
(□个人保险)
□团体保险
□身故保险金 □残废保险金 □医疗保险金(住院日额;急诊>6 小时或住院;医院门/急诊/住院手术)
□癌症(初罹、特定、外科手术)保险金 □重大(特定)疾病保险金 □其他
□旅行平安保险医疗保险金(海外突发疾病、伤害医疗) □旅行平安保险重大烧烫伤保险金
事故时间: 年 月 日 午 时 分 地点:
发生原因、经过及诊断:
检警单位
处理情形
单位名称: 电话:
处理员警: 地址:
求诊医院/诊所
(请依求诊顺序填写)
THE POLICY 保 单1. 保 单 号 码 Policy Number 2. 到 期 日 Expiry Date3. 保 户 Name of Insured 4. 电 话 Tel. No.5. 姓 名 Name of Employer 6. 职 业 Nature of Business7. 地...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-15索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署,并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全,索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-07This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名: 员工编号#For Group Insuran...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-06投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-27投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-25Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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