要 保 单
号 码
要 保 人
姓 名
被保 险 人
姓 名
身分证字号 身分证字号
本申请书经 贵公司同意后构成原契约之一部分，其异动内容如下：
□要保人
□被保险人
户籍地址 □□□ 联络电话
住所(联络地址) □□□ 行动电话
基本资料变更 姓名 身分证字号 性别 出生日期
□要保人 □被保险人
主被保险人职业内容 服务单位 营业性质 工作内容(含兼职)
被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？
□ 否 □ 是 (如勾选是者，请提供文件)
被保险人目前是否受有监护宣告？（请勾选）
□ 否 □ 是 (如勾选是者，请提供文件)
受益人*如非本国籍请附身分证明文件
□身故/身故保险金
□祝寿保险金
□满期保险金
姓名 身分证字号 出生日期 与被保险人关係 分配方式
□均分
□顺位（请註明顺位）
□比例（请註明比例）
联络地址、电话(若要保人未填写该受益人之联络地址及电话，则本公司以要保人最后所留之联络方式，作為日后之通知依据)
一、务请详细据实填写，并于出险后五日内将本申请书送交本公司，逾期歉难受理。二、本公司接受申请书后尚需经理算及查证手续，并非表示已完全承认责任。赔桉号码： 保单号码：填表日期： 保险期间：承保标的物述要： 标的处所：被保险人： 地址及电话：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-12-11
※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时，可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项（相当于新台币30万）时，如要保人有指定联络人者，本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码，以简讯方式通知所指定之联络人，以发挥第三人劝阻防诈之...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-19（2页）.jpg)
1. 基本资料投保人: (英文) 出生日期:(中文) 性别:联络地址:联络电话:于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________医生 是否需要施行手术:是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)妇、...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-14
1. 基本资料投保人/机构: 联络电话:联络地址:于卫生局注册准照编号: (请提供准照副本) 注册机构类型:2. 投保资料投保日期: 自 至 共 12 个月追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 要求免赔额(每起事故): MOP赔偿金额: 自然人服务提供者数量: 含西医或牙医服务 不含西医或牙医服务(...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-11-13
保单号码险种名称要 保 人被保险人兹因下列因素，向 贵公司申请取消/撤销本契约，请惠予办理，并退还应退之金额：□ 不符需求 □ 已有相似商品 □ 家人反对 □ 另有资金用途 □ 其他： ________________________※请勾选「 检还文件」：□ 保险单□ 本人本次申请契约撤销未检还保...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-10-09
要保单位申请单号码： 要保性质： 请勾选□公务出差/陪同访团□赴任/调任/调部□返国述职/返国宣誓要保单位(请款单位名称)：统编：地址：法人代表人：电子信箱(必填)：联络人： 联络电话：填表日期： 序号被保险人姓名及亲自签名(或法定代理人代签)法定代理人本人签名...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-08-28Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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