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美商安达产物【承保前】契约内容变更申请书(1页).pdf

要 保 单

号 码

要 保 人

姓 名 

被保 险 人

姓 名

身分证字号 身分证字号

本申请书经 贵公司同意后构成原契约之一部分,其异动内容如下:

□要保人

□被保险人

户籍地址 □□□ 联络电话

住所(联络地址) □□□ 行动电话

基本资料变更 姓名 身分证字号 性别 出生日期

□要保人 □被保险人

主被保险人职业内容 服务单位 营业性质 工作内容(含兼职)

被保险人是否领有身心障碍手册或身心障碍证明? 

□ 否 □ 是 (如勾选是者,请提供文件)

被保险人目前是否受有监护宣告?(请勾选) 

□ 否 □ 是 (如勾选是者,请提供文件)

受益人*如非本国籍请附身分证明文件

□身故/身故保险金

□祝寿保险金

□满期保险金

姓名 身分证字号 出生日期 与被保险人关係 分配方式

□均分

□顺位(请註明顺位)

□比例(请註明比例)

联络地址、电话(若要保人未填写该受益人之联络地址及电话,则本公司以要保人最后所留之联络方式,作為日后之通知依据)

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  • 更新时间:2019-12-22
  • 资料性质:授权资料
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