兹因_______________灾害,依美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司所提供本次重大灾害优惠办法,申请缓缴续期保险费三个月。
本项申请限续期保险费应缴日在_______________灾害发生月份,且必需於受灾 3 个内月提出申请,申请时需检附受灾地区(例如:县市政府或乡镇市区公所或村里长)开具之受灾证明书。
保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现有气喘? 年 月;最初发的始期是在:□儿童时期 □成年以后(1) 何种原因诱发气喘□尘螨□花粉□气温变化□药物□运动□其他 。(2) 就诊、追踪之医院名称及地点: 。2. 每次发作持续时间约多久? 。过去两年发作几...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-10保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 障碍部位为何(请详述):2. 成因说明:(1)当时症状: 。(2)造成原因: 。(3)发现日期: 年 月 日3. 治疗过程:(1)就诊科别: 。(2)检查项目: 。(3)检查结果: 。(4)诊断病名: 。(5)治疗方式: ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-08保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时开始有体重下降情况? 年 月;体重下降为:□突发式 □渐进式2. 造成体重下降的原因(可複选):□药物 □运动 □精神压力 □因疾病造成,请说明: 。□手术: □其他: 。3. 治疗过程(可複选)□门诊□住院,自 年 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-07保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现? 年 月(1) 医师确诊病名为:□痛风 □高尿酸血症 □痛风性关节炎 □原发性痛风 □续发性痛风□其他,请说明: (若不确知,请提供就诊病历)。(2) 侵犯的部位?(3) 有无关节变形的现象?□无 □有,变形之部...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-07保单号码: 被保险人: 身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 何时发现或初次就诊: 年 月 日,(1)当时症状? ,当时血色素(Hb)数值? 。(2)如何发现? □身体不适 □健康检查 □其他 。(3)诊断病名:□地中海贫血α型 □地中海贫血 β 型 □缺铁性贫血 □蚕豆症(G6PD...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-02-06保单号码:被保险人:身分证字号:本人申请 贵公司保险,补充说明如下:1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高? 年 月。(1) 当时数值为何? 。(2) 是否因此就医诊治?□否。□是,就诊、追踪之医院名称及地点: ,医师之诊断原因为何? ;医师之建议为何? 。2. 治疗过程(可複选)□门诊。□住院,...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-01-17Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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