保 单 号 码
1. 2. 3.
4. 5. 6.
要 保 人 姓 名 要保人身分证字号
联 络 电 话 (公) (宅) (行动电话)
以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用,如与要保书不同而需异动,请另行提出申请变更。
信用卡授权人姓名 信用卡授权人身分证字号
与要/被保人关係
要保人 被保险人 受益人
其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)
信用卡别: VISA Master Card JCB 发卡银行 : 银行
信用卡号 : - - -
信用卡有效期限: / (月/年) (以上资料请依信用卡卡面确实填写)
信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )
注意事项: 本人确实收受安达產险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』
保险费信用卡付款授权约定条款
1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡(以下简称信用卡)帐户内扣款,并代為支付指定保单应缴之首续期保
费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司(以下简称安达產险)。
THE POLICY 保 单1. 保 单 号 码 Policy Number 2. 到 期 日 Expiry Date3. 保 户 Name of Insured 4. 电 话 Tel. No.5. 姓 名 Name of Employer 6. 职 业 Nature of Business7. 地...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-15索偿手续 CLAIM PROCEDURE1. 此申请表须填写有关资料及签署,并于接受治疗后60日内连同收据正本交回中国交银保险有限公司理赔部。如逾期递交或所需资料不全,索偿申请将不受办理。 Claim Form should becompleted & signed before submi...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-07This form is applicable to Outpatient claims 本表格适用住门诊赔偿Master Contract no. :Sub-Contract no. :Name of Employee Staff no. :僱员姓名: 员工编号#For Group Insuran...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-05-06投 保 人 名 称Name of Proposer :投 保 地 点Insured Situation:通 讯 地 址 (如与投保地点不同者)Postal Address (If Different from Insured Situation):投 保 人职 业 联络电话Insured’s Occ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-27投保申请人公司名称Name of Proposer/Applicant:通讯地址Correspondence Address行业Business电话号码电邮地址Telephone No.852-E-Mail:_投保地点Situation of Risk:用途Class of Construction...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-25Application is hereby made for group medical insurance coverage to provide medical benefits for the employees of theunder-mentioned employer (hereinaf...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-04-24Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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