安达产险信用卡付款授权书（健康伤害险专用）（2页）.pdf-业务单证-保险资料库

安达产险信用卡付款授权书（健康伤害险专用）（2页）.pdf

保单号码

1. 2. 3.

4. 5. 6.

要保人姓名要保人身分证字号

联络电话 (公) (宅) (行动电话)

以上各项联络资讯仅供本次授权联络事宜使用，如与要保书不同而需异动，请另行提出申请变更。

信用卡授权人姓名信用卡授权人身分证字号

与要/被保人关係

要保人被保险人受益人

其他(请说明关係) (限要/被保险人之父母、配偶、子女、兄弟姐妹)

信用卡别: VISA Master Card JCB 发卡银行 : 银行

信用卡号： - - -

信用卡有效期限: / (月/年) (以上资料请依信用卡卡面确实填写)

信用卡授权人签名 (须与信用卡之签名样式相同 )

注意事项: 本人确实收受安达產险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』

保险费信用卡付款授权约定条款

1. 授权人同意信用卡发卡机构按期自本授权书所指定信用卡（以下简称信用卡）帐户内扣款，并代為支付指定保单应缴之首续期保

费予美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（以下简称安达產险）。

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