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美商安达保险银行、邮局自动转帐付款授权书(5页).pdf

立授权书人(以下简称授权人)兹授权美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司(下称安达保险)及下述之指定银行/邮局得自授权人之下述帐户内自动转帐,以缴付本授权书所指定之保险契约应缴之保险费。

本授权书应於保险费应缴日之四十天前申请,并请於填妥后寄回安达保险。

*授权人对安达保险保费之费率计算或退补保费事项有疑议,或指定银行/邮局自动转帐金额与应缴保险费金额不符时,应直接洽询安达保险,概与指定银行/邮局无关。

申请日期: 年 月 日 发动行:花旗银行(021) 交易代号:705(產物保险) 发动者统编:12366616 邮局委託机构代号:5BR

要保人姓名: *用户编号即為授权人之身分证字号*

保 单 号 码:1. 3. 5.

(要保人须為同一人) 2. 4. 6.

授权人(付款人)姓名:

身分证字号/统一编号: 出生日期: 年 月 日

与要/被保险人关係: 要保人 被保险人 被保险人 受益 人 配偶 父母 子女 兄弟姊妹

联络电话:(公) (宅) (行动电话)

联络地址:□□□ 县/市 市/区/乡/镇 路/街 段 巷 弄 号 楼 授权转帐金融机构(请择一填写) 授权人签章即同意本授权书背面约定条款【一式三联】

□邮局

邮局存簿储金 邮局 支局

局号□□□□□□□帐号□□□□□□□

授权人帐户原留印鑑/签章处

【需与帐户印鑑签章样式相同】

注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』

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  • 更新时间:2019-10-29
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