美商安达保险银行、邮局自动转帐付款授权书（5页）.pdf-业务单证-保险资料库

美商安达保险银行、邮局自动转帐付款授权书（5页）.pdf

立授权书人（以下简称授权人）兹授权美商安达產物保险股份有限公司台湾分公司（下称安达保险）及下述之指定银行／邮局得自授权人之下述帐户内自动转帐，以缴付本授权书所指定之保险契约应缴之保险费。

本授权书应於保险费应缴日之四十天前申请，并请於填妥后寄回安达保险。

*授权人对安达保险保费之费率计算或退补保费事项有疑议，或指定银行／邮局自动转帐金额与应缴保险费金额不符时，应直接洽询安达保险，概与指定银行／邮局无关。

申请日期：年月日发动行：花旗银行(021) 交易代号：705(產物保险) 发动者统编：12366616 邮局委託机构代号:5BR

要保人姓名： *用户编号即為授权人之身分证字号*

保单号码：１. ３. ５.

(要保人须為同一人) ２. ４. ６.

授权人(付款人)姓名:

身分证字号/统一编号：出生日期: 年月日

与要/被保险人关係: 要保人被保险人被保险人受益人配偶父母子女兄弟姊妹

联络电话：（公）（宅） (行动电话)

联络地址：□□□ 县/市市/区/乡/镇路/街段巷弄号楼授权转帐金融机构(请择一填写) 授权人签章即同意本授权书背面约定条款【一式三联】

□邮局

邮局存簿储金邮局支局

局号□□□□□□□帐号□□□□□□□

授权人帐户原留印鑑/签章处

【需与帐户印鑑签章样式相同】

注意事项: 本人确实收受安达保险所提供之『產险业履行个人资料保护法告知义务内容』

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