疾病医疗、身故及重大疾病索赔案件专题（5页）.doc

一、疾病的定义是什么？如何判断是否属于保险责任？
1、定义：疾病是指由自体内遗传系统存在疾病基因或环境刺激因素等的作用下引发或诱发生命机能发生有害改变。引发代谢、功能、结构、空间、大小的变化，表现为症状、体征和行为的异常，称之疾病。疾病可通过药物或手术来减轻或消除。

2、如何判断保障责任？
保险期间内首次患有确诊的症状和疾病；合理且必须的治疗。

3、判断要素：
（1）健康告知书
各保险公司在接受客户投保申请时，要求其填写健康告知书，亦即关于健康情况的说明。保险公司一旦承保，健康告知书将成为保险合同的一个组成部分。（模板）
（2）既往症
指被保险人在投保之前，身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常，即所谓的既往症。
【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。（平安养老保险股份有限公司平安附加学生幼儿住院医疗保险条款）
【本附加合同所称的受保前已存在的疾病】：是指被保险人于其在本附加合同项下获保前两年内曾出现任何症状而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗；或被保险人于其在本附加合同项下获保前两年内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。（美亚附加旅行医药补偿医疗保险）
【既往病症】：指在本附加合同生效之前已经确诊，或虽未经确诊但已经出现典型症状或已开始接受治疗，或合同生效后确诊的疾病根据相关诊治资料说明或在医学上判定无法在保险合同开始后的短期内形成的疾病或症状。（史带财产保险股份有限公司附加旅行医药补偿保险条款-境外支付（2014版））
【既往疾病】保险生效日前被保险人已罹患的，已接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物的疾病，或在保险生效日前经主治医生诊断或被医生推荐接受医药治疗或医疗意见的疾病。（平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）条款）