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理赔实务操作中常见问题处理细则(23页).doc

目录
第一章  对于同业赔付后费用型理赔的细则
第二章  对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则
第三章  意外医疗索赔费用的认定标准细则
第四章  住院津贴类天数计算的细则
第五章  骨折与意外发生日起180天之理赔细则
第六章  食物中毒的理赔细则
第七章  狗或其他动物咬伤的意外医疗理赔细则
第八章  关于腰扭伤的理赔细则
第九章  关于驾驶机动车出险的理赔细则
第十章  残疾评定标准问题的理赔处理
第十一章   关于合理医疗与过度医疗
第十二章   关于死亡三证的处理问题
第十三章   关于理赔时发现职业类别与投保时不符合的处理细则
第十四章   猝死的意外界定问题
第十五章   关于“犯罪活动期间”发生的意外伤害事故
第十六章   关于“斗殴”的理赔处理问题
第十七章   关于中暑问题的理赔细则


第一章  对于同业赔付后费用型理赔的细则
原则上应先扣除同业的赔付款项后再按本保险公司的条款或特约计算。

若同业的赔付方式是先扣除自费等款项再进行理算,赔付后的剩余部分在本公司也应扣除自费等项目后理算。如一客户发生意外医疗费用1500元,其中包含400元自费项目,同业的赔付方式为(1500-400)*0.8=880元,则客户以620元于本公司申请索赔,此620元中仍包含400元自费,本公司按条款或特约先予扣除,计算方式为(620-400)*0.8=176元。

若同业赔付的方式中不扣除自费款项,则本公司以剩余部分按本公司条款或特约计算。仍以上述为例,总费用1500元,其中包含自费400元,同业赔付1500*0.8=1200元,因1200元大于400元,从有利于客户的解释角度理算,可视作同业已为其完全支付了400元的自费项目,则该客户在我司的赔付方式为300*0.8=240元。

问题:
在医疗险理赔时,对于有第三方赔付的,已经扣过乙类药品的自付金额,在本公司理赔时是否要再次扣除?

第二章  对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则
对于团体保单同时有附加意外医疗、附加意外住院医疗等情况的保单,如客户发生意外事故而住院治疗,则先赔付附加意外医疗,赔付不足部分在附加意外住院医疗中处理。

适用的原则为先于保险责任范围小的险种中赔付,先于有利于客户的赔付方式处理;若客户有特别的赔付次序需求,则另当别论,尽量向客户说明先后次序的优劣,满足客户需求。

问题:
我们网站上包含意外医疗、住院医疗的保险产品。如何确定赔付次序?

第三章  意外医疗索赔费用的认定标准细则
在理赔审核中,如果客户因意外原因到医院就诊,经检查后确诊为疾病,而无任何外伤性诊断。对于提出的意外医疗费用索赔,审核赔付的标准应以疾病检查确诊当日以前的可赔付的相关医疗费,检查确诊为疾病以后的治疗疾病的医疗费用不属于意外医疗的赔付范围。另外,同时需要参考病史记录中是否有体表可见的外伤,或者意外经过的表述是否符合意外伤害的客观规律。

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  • 更新时间:2016-04-06
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