寿险公司理赔实务手册（129页）.pdf

第一篇  理赔概述3
第一章 理赔的基本概念3
第二章 理赔的管理5
第二篇  理赔程序9
第一章  概述9
第二章 理赔作业12
第一节 接案受理12
第二节 审核理算19
第三节 理赔调查31
第四节 复核审批33
第五节 结案归档36
第六节 预付赔款41
第三篇 赔案核付管理43
第一章 死亡给付43
第一节 寿险死亡给付46
第二节 短期险死亡给付51
第二章 健康险给付53
第一节 医疗费用给付57
第二节 津贴给付60
第三节 疾病（手术）定额给付61
第四节 重大疾病定额给付62
第三章 残疾给付64
第四章 豁免保费67
第五章 解除合同69
第四篇 理赔调查71
第一章 概述71
第二章 理赔调查的基本途径76
第一节 文件的核实调查76
第二节 实地调查访问83
第三章 常见理赔案件的调查方法93
第一节 死亡给付调查93
第二节 伤残给付调查110
第三节 重大疾病给付理赔调查112
第四节 医疗费用给付调查118
第五篇 理赔相关法律问题120
第一章 保险合同的效力及保险合同的解释120
第1 页 共129 页 
第二章 宣告死亡122
第三章 保险欺诈124
第四章 共同灾难事故的处理126
第五章 体检与告知不实的处理128

第一篇 理赔概述 
第一章 理赔的基本概念 
一、理赔的定义 
理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 
理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径。
二、理赔的宗旨 
理赔的宗旨关系到寿险经营的目标和策略。传统观念认为，理赔的宗旨就是服务，即主动、热情、诚恳的工作态度，以及在最短的时间内给付保险金。理赔实务中是通过快捷、便利、高效的服务来兑现承诺，同时防止骗赔和错赔。 
1、实现保障 
兑现合同和服务承诺以实现客户保障是理赔根本目的。 
2、强化品牌 
通过公正、准确、高效率的理赔服务赢得社会声誉。 
3、规范经营 
为检视销售过程、合同条款、产品开发、核保等作业并进行修正
提供依据。 
4、控制风险 
有效防范保险欺诈等风险。 
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三、理赔工作基本原则
1、从实从法原则 
一切从事实和证据出发，由此判断保险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准，由此认定保险责任的归属与范围。 
对每一个理赔案件的处理，应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，做到既不惜赔,也不滥赔。