某寿险公司团体保险理赔手册（171页）.pdf

第一部分  理论篇     9
第一章  概述    9
一  团体保险理赔的概念 9
二  责任准备金 9
（一）  未到期责任准备金 10
1  未到期责任准备金的计算方法 10
2  未到期责任准备金的提存方式 12
（二）  未决赔款准备金  12
三  团体保险理赔的作用13
（一）  保障被保险人的合法权益 13
（二）  对团体业务的风险控制 14
（三）  促进保险公司其他风险控制环节提高  14
四  团体保险理赔的原则14
（一）  保险利益原则 15
1  保险利益的含义 15
2  保险利益的要件 16
3  保险利益原则的作用 16
（二）  最大诚信原则 17
1  告知 18
2  保证 19
（三）  近因原则 20
（四）  补偿原则 21
第二章  理赔调查概论   23
一  定义23
二  理赔调查的原则23
（一）  求实原则 23
（二）  效率原则 24
（三）  遵守法制原则 24
（四）  保密原则 24
（五）  成本一效益原则  25
三  理赔调查的分类25
（一）  以保险事故的类型划分 25
1  死亡调查 26
2  残疾、失能调查 26
3  重大疾病调查 27
4  医疗调查 28
（二）  以调查的形式划分 28
第一部分  理论篇
第一章  概述
一 团体保险理赔的概念
理赔是被保险人在保险合同有效期间内发生保险事故时， 受益人或被保险人依照保险合同申请保险金给付， 保险公司依照保险合同规定， 受理、 调查并给付保险金的过程。 保险金给付是理赔的主要内容，实质是保险人对被保险人支付保费的回报。
理赔是实现保险契约保障功能的必经途径， 也是创立新型保险企业形象、建立优良的寿险经营品质的重要保证。
从狭义范围理解， 团险理赔是团险经营中的一种操作行为， 就是保险事故的认定和相应处理； 从广义范围理解， 团险理赔是团险业务管理的基本内容之一， 是一种保险管理行为， 是运用管理学原理， 对团险就其合同兑现而进行的计划、组织和控制等的管理过程。
二 责任准备金
保险公司的责任准备金是保险人为了履行未来的赔偿或给付责任而在每一会计年度末提存的资金淮备。 保险责任准备金不是保险企业的营业收入而是保险企业的负债。 保险企业应有与保险责任准备金等值的资产为后盾，随时准备履行其保险责任。
在保险责任准备金的计算方法上， 非寿险和寿险明显不同， 短期团险业务责任准备的提取方法与非寿险业务责任准备金的提取方法近似。
责任准备金依据其用途， 可分为未到期责任准备金和未决赔款准备金。 
（一）  未到期责任准备金
未到期责任准备金又称未满期保险责任准备金，是在会计年度决算时． 对保险责任尚未满期的保单， 将应在下一年度履行的部分保险费提存出来形成责任准备金。 也就是说， 在某一会计年度所收取的保险费， 在会计年度末不能全部视为已赚保险费计入当年收益， 其中有一部分是未赚保险费， 属于保险人对被保险人的负债， 要用于以后会计年度的赔付。 此时． 这部分未赚保险费应作为未到期责任准备金加以提留， 其数额等于当年保险费收入减当年已赚保险费， 余额则为当年应提末到期责任准备金。