新光产物健康伤害保险金申请书（3页）.doc

□新申请 □续赔件                          被保险人基本数据         赔案编号________________________
保单号码        姓  名        生 日       年   月   日
身分证号码                                        
服务单位        职称        公司电话    
事故(疾病)发生概述
事故日期    　     年  　 月　   日    事故地点    
申请项目    □身故保险金  □残废保险金  □意外医疗保险金  □健康医疗保险金  □其他______________
事故或病发经过说明（请详述事故发生原因，何时发生，经过情形及医师诊断，务必据实填写，以免影响权益）
□由警方处理    　　　　　　　分局　　　　　　　派出所    警员姓名    
        电话    
是否投保其他家之伤害(健康)保险? □否 □是，请告知______________公司。
是否曾因此(或类似)病症接受治疗? □否 □是，就诊身分 □自费□健保□其他，手术名称___________________
医疗院所    病 因    起迄日期    医疗院所    病 因    起迄日期
调查同意暨声明书
1.立同意书人因向新光产物保险股份有险公司申请被保险人______________（_____年_____月_____日生；身分证号____________________）保险给付之需要，以保险契约受益人（与被保险人关系______________）之身分，同意　贵医疗院所、健保局、检验所、地检署、警察（分）局、派出所、消防、救护及各保险公司等相关机关/单位协助并提供新光产物股份有限公司所指派之人员调阅、抄录、影印或询问被保险人就诊之_______________病历及相关资料。
2.立同意书人（即受益人）并保证以上所填之数据详实无讹，并同意合于理赔目的及法令许可之范围内使用之。
此　致　　新光产物保险股份有限公司及各有关医疗院所暨相关单位
立同意书人：_____________________                   法定代理人：______________________
(被保险人或受益人)                           (签章）                                      (签章）
身分证字号