远雄人寿保险业务单证汇编.PDF-业务单证-保险资料库

远雄人寿保险业务单证汇编.PDF

被保险人姓名: 保单号码:
营业单位: 业务员姓名:
本人申请  贵公司保险,现补充声明如下,并同意本补充声明事项列为保险契约一部份
1.(1)您最初发现有此症状大约是在什么时候?(例如:年/月/日)(2)您是否曾为了改善此症状而赴医院就诊?(3)如有，请说明此就诊的日期、诊疗的医院名称、地址及病历号码?

2.请问(1)在怎样的情况下，您开始会有呼吸不适的情形?(例如:天气转变、工作环境等)(2)是否可描述一下您呼吸不适的情形(例如:呼吸因难、喘鸣或急促等)

3.经医师诊断(1)此支气管扩张症史是属先天性或后天性?(2)支气管扩张情形是仅发生在单侧或为双侧?(3)您接受治疗的方式为何?(例如:服用抗生素、规则性引流处理或外科手术)(4)您是否因此症状有肺部感染或引起慢性阻塞性肺部疾病的情形?(5)在接受诊疗后，此支气管扩张症的复发频率约多久一次?(例如:每天、每周)