保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月，(1)当时症状？ □耳鸣 □突发性耳聋 □头痛 □视力模煳 □心悸 □喘 □噁心感 □天旋地转□其他， 请详述： 。(2) 诊断病名： 。2. 治疗过程(可複选)□门诊， 大约自 年 月 日至...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状？ □视觉模煳 □视野缺失 □视力减退 □其他： __________________ □无症状。(3)发生原因(可複选)：□...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现小儿麻痺？ 年 月造成原因： 。就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程 (可複选)□需定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次大概就诊时间： 年 月。□是否需服药治疗：否□ 是□，药物名称： (若不确知，请提供...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月 日，当时症状？ 。(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)诊断病名： 。(3)就诊、追踪之医院名称及地点： 。(4)当时医师之建议为何？ 。2. 治疗过程(可複选)□门诊， ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有消化性溃疡或消化道疾病症状？ 年 月(1)当时症状(可複选)：□吐血□血便／黑便□患部出血□其他，请详述 。(2)医师确诊病名为：□咽炎□咽喉炎□喉炎□舌炎□口腔炎□下颔腺炎□腮腺炎□食道炎□胃炎□胃溃疡□肠胃炎...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)造成原因？ □意外事故 □先天 □疾病病名： □其他 。(2)诊断病名(可複选)： □脑性麻痺 □小儿麻痺 □脑中风 □脑外伤 □截肢 □其他 。2. 肢体障碍或缺损部位(可複选)：□右...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高？ 年 月。(1) 当时数值为何？ 。(2) 是否因此就医诊治？□否。□是，就诊、追踪之医院名称及地点： ，医师之诊断原因为何？ ；医师之建议为何？ 。2. 治疗过程(可複选)□门诊。□住...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有气喘？ 年 月；最初发的始期是在：□儿童时期 □成年以后(1) 何种原因诱发气喘□尘螨□花粉□气温变化□药物□运动□其他 。(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 每次发作持续时间约多久？ 。过去两年发作几...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 障碍部位为何(请详述)：2. 成因说明：(1)当时症状： 。(2)造成原因： 。(3)发现日期： 年 月 日3. 治疗过程：(1)就诊科别： 。(2)检查项目： 。(3)检查结果： 。(4)诊断病名： 。(5)治疗方式： ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现？ 年 月(1) 医师确诊病名为：□痛风 □高尿酸血症 □痛风性关节炎 □原发性痛风 □续发性痛风□其他，请说明： (若不确知，请提供就诊病历)。(2) 侵犯的部位？(3) 有无关节变形的现象？□无 □有，变形之部...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-02-07Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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