眼部疾病问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

眼部疾病问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊？年月，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他。

(2)当时症状？ □视觉模煳 □视野缺失 □视力减退 □其他： __________________ □无症状。

(3)发生原因(可複选)：

□先天性

□后天如：□意外 □感染 □过敏 □年龄老化 □糖尿病 □高血压 □免疫系统疾病

□药物引起 □职业伤害 □高度近视 □其他：。

(4)发生部位： □左眼 □右眼 □双眼。

(5)诊断病名(可複选)：

□霰粒肿/麦粒肿 □白内障 □青光眼 □角膜炎 □角膜溃疡 □视网膜剥离 □视网膜病变

□视网膜中央动脉阻塞 □视网膜炎 □视神经炎 □黄斑部病变 □视神经萎缩 □葡萄膜炎

□虹膜炎 □弱视 □色盲 □失明 □其他：（若不确知，请提供诊断证明书）。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊，大约自年月日至年月日，共次。

□急诊，大约自年月日至年月日，共次。

□住院，大约自年月日至年月日，共天。

□药物控制，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？年月，原因：。

□手术治疗，手术部位及名称：，手术时间：年月。

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