第一章 总则与核心原则1.1 编制目的为落实国家金融监督管理总局《反保险欺诈工作办法》(金规〔2024〕10号),提升保险机构对欺诈风险的识别、防范与处置能力,构建“事前预警、事中管控、事后回溯”的全流程防控体系,特编制本手册,供保险机构风控、理赔及调查人员日常使用。1.2 核心原则调查人员在所有反...
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前言保险欺诈不仅直接侵蚀保险机构经营利益,更会破坏保险市场经营秩序、透支行业公信力。在实务工作中,多数保险欺诈纠纷先以民事理赔争议呈现,但当欺诈行为具备刑事违法性、达到法定立案追诉标准时,保险机构必须依法启动刑事报案程序,移送公安机关追责。本文结合《刑法》《刑事诉讼法》及2022年版刑事案件立案追诉...
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核心要点一:准确提供医疗信息医疗记录(病历、诊断证明等)是健康险理赔的核心依据,其内容的准确性至关重要。主动清晰陈述:就医时,应主动、清晰、客观地向医生描述发病或受伤的具体原因、确切时间、详细经过,尤其是意外导致的情况。仔细核对记录:取得病历、诊断证明等文件后,务必逐字审阅。发现任何与实际情况不符的...
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第一部分 财产保险理赔实务规程第一章 财产保险理赔实务理赔是保险人按照合同约定,承担保险责任、履行赔偿义务的过程,具有受理案件、理赔调查、责任审核、核定给付、赔款理算、赔付结案六个环节。一、受理案件(一)报案登记内勤人员在接到报案人出险通知后,应重点询问报案人情况(报案人姓名、联系地址及电话、与出险...
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1.灾害信息获取各分公司要加强与当地防汛指挥部、气象、水文、地质、农业、林业、海洋等自然灾害监测机构的联系,同时密切关注该类机构网页上公布的信息,及时了解自然灾害的信息。接到大面积灾害预报后,要提前分析可能致灾的区域、承保信息,易损行业及损失可能发生的时间及持续的时长,作好客户通知、防灾防损及抢险救...
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1.企财险企财险赔案往往涉及到固定资产、流动资产,标的种类繁多,查勘定损工作量大、耗时长,从有效控制损失扩大考虑,根据以往大灾处理经验,可按照“五先五后”的顺序,组织理赔工作:先处理易腐烂、易变质财产,后其它财产;先处理损失大的财产,后损失小的财产;先处理在地域上出险集中的财产,后查勘分散财产;先流...
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重伤一级颅脑、脊髓1、植物生存状态2、四肢瘫(三肢以上肌力3级以下)3、偏瘫、截瘫(肌力2级以下),伴大便、小便失禁4、非肢体瘫的运动障碍(重度)5、重度智能减退或者器质性精神障碍,生活完全不能自理面部、耳廓 容貌毁损(重度)听器听力 双耳听力障碍(≥91dB HL)视器视力1、一眼眼球萎缩或者缺失...
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一、最新民事诉讼时效一览表一 审诉讼时效2017年10月1日施行的中华人民共和国民法总则第一百八十八条对诉讼时效的规定:向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。1年诉讼时效。身体受到伤害要求赔偿的、出售质量不合格的商品未声明的、延付或拒付租金的、寄存财物被丢失或毁损的。(民法通则136条)3...
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一、人证走访现场目击证人120报案人和120处置相关人员:医生、驾驶员、护士;122报案人;现场查勘交警、处理交警。标的车驾驶员,标的乘客;三者驾驶员,三者乘客;(双方事故)拖车人员;修理厂工作人员;驾驶员出险前的运行轨迹;被保险人的运行轨迹;出险前驾驶员和被保险人及怀疑对像的用餐情况路政现场处理人...
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投保资料是公司与客户订立保险合同的重要依据,一旦出现法律纠纷,投保资料则被当做重要证据之一。保险法及监管部门也对投保资料的齐全性、准确性、真实性等多方面提出了明确的规定。因此,各级出单运营管理机构及经营机构须充分重视投保资料的重要性,应合理引导客户提交投保资料,并对其完整性、填写准确性进行审核,对于...
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