严重特殊传染性肺炎问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

严重特殊传染性肺炎问卷（1页）.pdf

保单号码：被保险人：身分证字号：

本人申请贵公司保险，补充说明如下：

1. 您是否曾接种 COVID-19 疫苗？

□否 □是，总共接种剂，最后一剂接种日：年月日。

2. 您是否已检测出冠状病毒(SARS-CoV-2/COVID-19)呈阳性？ (确诊病例条件，依卫生福利部疾病

管制署认定)

□否，隔离完成日：年月日 □是，确诊日：年月日。

3. 隔离或病程中您是否曾出现或经历过以下哪些症状？

□咳嗽 □发烧 □疲倦/疲劳 □喉咙痛 □腹泻 □头痛 □呼吸急促 □结膜炎 □胸痛或压力

□失去味觉或嗅觉 □关节疼痛或疼痛(肌痛) □皮疹或脚趾或手指变色 □失去言语或行动

□其他： □以上都无。

4. 您是否曾因感染冠状病毒而住院？

□否 □是，天，自年月日至年月日。

您是否曾住进了重症监护病房(ICU)？

□否 □是，天，自年月日至年月日。

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