保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 您是否曾接种 COVID-19 疫苗？
□否 □是，总共接种 剂，最后一剂接种日： 年 月 日。
2. 您是否已检测出冠状病毒(SARS-CoV-2/COVID-19)呈阳性？ (确诊病例条件，依卫生福利部疾病
管制署认定)
□否，隔离完成日： 年 月 日 □是，确诊日： 年 月 日。
3. 隔离或病程中您是否曾出现或经历过以下哪些症状？
□咳嗽 □发烧 □疲倦/疲劳 □喉咙痛 □腹泻 □头痛 □呼吸急促 □结膜炎 □胸痛或压力
□失去味觉或嗅觉 □关节疼痛或疼痛(肌痛) □皮疹或脚趾或手指变色 □失去言语或行动
□其他： □以上都无。
4. 您是否曾因感染冠状病毒而住院？
□否 □是， 天，自 年 月 日至 年 月 日。
您是否曾住进了重症监护病房(ICU)？
□否 □是， 天，自 年 月 日至 年 月 日。
保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月，(1)当时症状？ □耳鸣 □突发性耳聋 □头痛 □视力模煳 □心悸 □喘 □噁心感 □天旋地转□其他， 请详述： 。(2) 诊断病名： 。2. 治疗过程(可複选)□门诊， 大约自 年 月 日至...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)当时症状？ □视觉模煳 □视野缺失 □视力减退 □其他： __________________ □无症状。(3)发生原因(可複选)：□...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现小儿麻痺？ 年 月造成原因： 。就诊、追踪之医院名称及地点： 。2. 治疗过程 (可複选)□需定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次大概就诊时间： 年 月。□是否需服药治疗：否□ 是□，药物名称： (若不确知，请提供...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现或初次就诊： 年 月 日，当时症状？ 。(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。(2)诊断病名： 。(3)就诊、追踪之医院名称及地点： 。(4)当时医师之建议为何？ 。2. 治疗过程(可複选)□门诊， ...
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保单号码： 被保险人： 身分证字号：本人申请 贵公司保险，补充说明如下：1. 何时发现有消化性溃疡或消化道疾病症状？ 年 月(1)当时症状(可複选)：□吐血□血便／黑便□患部出血□其他，请详述 。(2)医师确诊病名为：□咽炎□咽喉炎□喉炎□舌炎□口腔炎□下颔腺炎□腮腺炎□食道炎□胃炎□胃溃疡□肠胃炎...
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