核保既往疾病问卷（1页）.pdf-调查问卷-保险资料库

核保既往疾病问卷（1页）.pdf

投保单印刷号：

投保人姓名：被保险人姓名：

请提供所有相关病历及检查报告原件。

声明：

1.本调查问卷是保险合同的重要组成部分，上述告知内容均情况属实，如有不实之处，贵公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前的保险事故不承担保险责任。

2.本人授权长城人寿保险股份有限公司就有关保险事宜，可以向任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织机构查询有关本人的资料或索取其他证明。

投保人签字：被保人/监护人签字：________________

日期：_____年______月______日

1.请您将投保书中告知的既往疾病名称完整地填写在空格中：

2.初次发现该疾病的时间：年月；确诊的医院名称：

3.请详述发病初的症状、体征、就诊原因：

4.首次治疗后是否有复诊？若有，请告知该疾病发作是否有规律，规律性如何（每周/每月/每年等）？

发作持续时间？严重程度，请详述：

5.您在就诊过程中做过何种检查（血检、B超、心电图、X线等）？如有，请详述检查时间、项目名称、检查结果：

6.最近一次诊断的时间和诊断的结果（诊断结果为多个时，请将所有诊断列明）：

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