健康问卷（2页）.pdf-调查问卷-保险资料库

健康问卷（2页）.pdf

本健康问卷必须由投保人亲自填写，如您非投保人本人，或您是投保人本人，但不完全知晓所有被保险人的健康/职业状况,请立即停止填写本问卷。

投保人应在对所有被保险人健康和职业状况充分了解的基础上履行如实告知义务。根据《中华人民共和国保险法》规定，您在投保时应如实告知被保险人相关信息，如有隐瞒或不实告知，我公司有权依据法律规定及本保险条款约定：

（1）不同意承保或解除合同。

（2）如发生保险事故，本公司不承担赔偿或给付保险金的责任，对于故意不如实告知的，不退还保险费。

投保人请确认所有被保险人是否有以下情况？

1、最近五年内曾住过院或做过手术，或近期有入院、手术安排？

2、最近两年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜或病理检查）或被医生建议复查、就诊或治疗？

3、曾因病或遭受意外伤害而休病假7日或以上？

4、最近两年内曾因病连续服药超过14天？

5、每天抽烟超过15支或以任何方式食用烟草？

6、BMI值大于29(BMI=体重/身高2)，或在过去五年中，一年内因不明原因体重增加或减少超过12公斤或25磅？

7、是否有如下不适症状或者曾经被诊断有或治疗过以下疾病？

A.慢性咳嗽，咯血，哮喘，呼吸困难，支气管扩张，气胸，肺气肿，结核，胸膜炎，慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病？

B.腰痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，蛋白尿，尿量异常，夜尿增多，面部浮肿，肾或尿路结石，肾炎，肾病，肾囊肿，肾积水或其他泌尿系统疾病？

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