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补充告知问卷(1页).pdf

投保人

被保险人:

健康告知栏(如投保险种中不涉及投保人保险费豁免责任,投保人健康告知栏无须填写)

询问事项

保单号/印刷号:被保险人

是否

投保人

是否

1.被保险人身高__厘米,体重公斤;投保人身高__厘米,体重_公斤。

2.您是否有吸烟习惯并且每日吸烟大于20支、持续吸烟超过5年?

若“是”,请详述:

A.被保险人每天支,己吸烟年:投保人每天_支,已吸烟_年。

B.您是否有停止吸烟或曾被建议戒烟的经历?如有请详细说明原因

3、您是否每周饮酒超过3次或每日饮酒超过啤酒1000ml/红酒500ml/白酒500ml?

若“是”,请告知被保险人饮酒年;饮酒的种类为:

①啤酒(瓶/天)

②红酒(两/天)

③白酒(两/天)

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