重大疾病保险健康问卷（2页）.pdf-调查问卷-保险资料库

重大疾病保险健康问卷（2页）.pdf

一、过去两年内是否曾接受健康检查发现异常情形而被建议接受进一步检查或治疗？

是□ 否□

二、过去一年内是否因生病或受伤，接受过门诊或住院治疗？

是□ 否□

三、症状体征：是否曾患有或被告知有下列症状，或因下列症状接受治疗？

□ 慢性咳嗽、 □ 咯血、 □ 胸闷、 □ 心慌、 □ 气短、 □ 浮肿、 □ 声嘶哑是□ 否□、 □ 吞咽困难、 □ 呕血、 □ 黑便、 □ 腹痛、 □ 黄疸、 □ 贫血、 □ 肿块、 □ 血尿、 □ 蛋白尿、 □ 皮肤瘀斑、 □ 不明原因皮下出血点、 □ 渐进

性消瘦、 □ 持续性头痛、 □ 晕厥、 □ 抽搐、 □ 昏迷、 □ 长期发热

四、病史告知：是否有以下需要告知的具体疾病？

1.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌

梗塞、心律失常、心肌炎、心肌病、脑血管意外、主动脉血管瘤、心律失常？

是□ 否□

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