既往症问卷调查（2页）.pdf

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A.PATIENT INFORMATION

就诊人/被保险人信息

Name (Last, First, MI) :

姓名：

Alias：

别名：

Date of Birth (MM/DD/YY) :

出生日期（月/日/年）：

Policy ID Number：

保单号码：

Policyholder Name：

主被保人姓名：

Diagnosis/ Symptom/ Complaint：

诊断/症状/主诉：

Date(s) first symptom was noticed by the patient/insured/

被保险人首次发现该症状日期：

History of Treatments (Include all medications, surgical 

procedures, etc. for the past 3 years)：

过去三年的治疗情况（包括药物治疗，手术治疗等等）:

Date (Day/Month/Year) patient first took medicine for, or 

first consulted with a physician or other medical provider

for this condition/被保险人针对该症状首次吃药，或看医生日期：

If delay between first symptoms and date treatment sought, 

please advise reason for waiting：

被保险人首次发现该症状之后，并未及时采取治疗，请解释原因 :