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听力问卷(1页).pdf

本人特别声明: 

(1)从投保单或复效/服务申请书签署日期起,被保险人的健康状况没有改变,及没有接受任何医疗检验或治疗。 

(2)本人在投保申请过程中所填写的答案仍然正确。 

一、您的听力受损情况为: □左侧听力受损 □右侧听力受损 □双侧听力受损

二、请描述目前的听力情况

□完全听力丧失 □戴助听器 □其它,请详述

三、造成听力受损的原因

□先天性

□后天性 起始时间 年 月

□外伤造成 □疾病引起 □药物中毒

请具体说明:

曾接受的治疗:

最近一次何时在何医院复诊:

四、您是否曾因意外而受伤、或由于意外等原因而向保险公司申请过理赔?如有,请详述。

五、若有以上未说明的情况,请详述:

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  • 更新时间:2024-02-22
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