第一章 总则
第一条 为认真贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,规范医保病历评审工作,切实发挥保险行业优势,配合医保管理部门做好医疗行为监管,保障医保基金安全,制定本办法。
第二条 医保病历评审应遵循公平、公正、及时的原则,坚持实事求是的科学态度,做到评审事实客观、清楚,评审依据权威、有效,审核结果恰当、准确。
第二章 病历评审依据
第三条 医保病历评审主要依据现行的临床医疗、医药规范性规定及城乡居民基本医疗保险和大病保险等社会医疗保险的相关管理政策。
第四条 对应经办地区执行的城乡居民基本医疗保险和大病保险等社会医疗保险业务的补偿方案和医保管理政策等。
第三章 病历评审模式和频次
第五条 医保病历评审分为定期批量非现场评审和现场驻场集中评审两种模式,具体根据实际情况选择采用。
第六条 原则上每个省级分公司开展市级病历评审每季度不少于2次,开展省级病历评审每年不少于1次。
第四章 病历评审内容
第七条 参保人基本信息核查
病历评审发起机构应核对抽查病历所涉及的参保人基本情况,身份证号、医保号、性别。核查参保状态以及治疗期间享受基本医疗保险、大病保险等保险待遇情况。
第八条 保险责任核查
病历评审发起机构应该对抽查病历所涉及的就诊信息是否真实,医疗费用发生原因是否属于基本医疗保险、大病保险等保险责任,是否存在除外责任。
第一章总则第一条XX保险公司理赔权限分为:总公司总裁室权限、理赔人员权限(按专业险种划分),本管理办法专指理赔人员权限的管理。第二条 授权以理赔人员专业化审核,超机构最高级别理赔人员权限的需由机构分管负责人复核后上报相结合,对不同理赔人员进行差异化授权。第三条总公司对各机构理赔授权实行统一管理,根据...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-25为了规范理赔业务管理,本着优化流程、提高效率、防范风险、增进绩效的原则,制定本管理规定。一、理赔人员行为规范理赔人员应根据本管理办法,在公司授权范围内开展各项理赔业务。及时录入、调整未决赔案估损金额,在确保理赔工作质量的同时,做好客户服务工作。理赔人员要遵纪守法,廉洁自律,严禁以赔谋私。理赔人员应本...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-21第一章 总 则为实现客服理赔档案管理的规范化、专业化、科学化,防止 客服理赔档案的损毁,保障赔案的完整和安全,促进公司稳健经营,根据国家有关法律法规,结合本公司保险赔案处理的特点,特制定本管理办法。客服理赔档案管理工作是一项专业性较强的工作,在理赔案卷进入档案库后,应遵守相应的一系列规章制度,如保...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-02-06第一章 总 则第一条 为规范机动车辆零配件核价工作,提高机动车辆零配件核价工作效率和准确性,进而提高车险理赔管理水平、成本控制能力和客户服务水平,特制定本办法。第二条 在机动车辆险理赔过程中,凡涉及承保车辆或第三者车辆更换零部件项目的核价工作,均按本办法规定执行。第三条 机动车辆零配件核价权限实行...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-02-05第一章 总则第一条 为促进车险客服规范化建设,提升车险服务水平,规范车险重大赔案管理,保证车险重大赔案能够及时准确处理,实现车险经营的健康发展,特制定本管理办法。第二条 分公司需上报的重大案件的范围(一) 总估损超过8万的车物损案件、单项车物估损超过5万的车物损案件;(二) 人身损害估损超5万案件;...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-02-01第一章 总 则第一条 为明确机动车辆保险人伤案件理赔工作流程,提升机动车辆保险人伤案件理赔管理水平,提高客户满意度,特制订本办法。本办法适用于XX保险公司及各分支机构。第二条 本办法所指的人伤查勘包括人伤案件的现场查勘和人伤查勘。现场查勘是查勘人员在接到涉及人伤的调度任务后及时赶赴事故现场进行查勘或...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2023-02-10Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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