保险合同号： _____________________________________
填写日期： ____________年______月______日
填写说明： 请用黑色钢笔或签字笔在对应的□内勾选， 并用正楷填写告知内容。
健康告知事项（如不涉及投保人保险费豁免责任，投保人健康告知栏无需填写。对选择“是”的项目，请在“特别说明”栏详细说明） 投保人 被保险人 其他被保 险人
1、（投保人）身高 厘米，体重 公斤 ； （被保险人）身高
厘米，体重 公斤。
2、您在最近 6 个月内是否有下列情形：
（1）持续一周以上身体不适？如乏力、消瘦（体重下降超过 5 公斤）、淋巴结肿大、便血。
（2）是否接受过医师的诊察、治疗、用药、住院或手术建议？
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
3、（1）是否有吸烟习惯？若“是”，（投保人）吸烟 年， 支/天，（被保险人）吸烟 年， 支/天。
您是否已经停止吸烟？若“是”，请在“特别说明”栏说明停止吸烟的原因及时间。
□是 □否 □是 □否 □是 □否
（2）是否有饮白酒习惯？若“是”，（投保人）饮酒 年，饮酒量： 两/日，（被保险人）饮酒 年，饮酒量： 两/日。
您是否已经停止饮酒？若“是”，请在“特别说明”栏说明停止饮酒的原因及时间。
□是 □否 □是 □否 □是 □否
4、您过去是否曾住院诊疗？若有,请写明原因、时间、治疗结果及医院名称。 □是 □否 □是 □否 □是 □否
5、您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、 X 光、 B 超、超声心动图、 CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查？若是，请在“特别说明”栏中注明检查原因、检查时间与检查结果。
保险人： 本人投保的 （牌照号码）机动车，保险单号 ，因 （原因），向你公司申请办理解除机动车交通事故责任强制保险合同。
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-22
承保单位： 编号：投保人 承保公司 被保险人 保险标的 标的实际价值 包装及数量 保险金额 承保险别 运输起讫 自 经 至 启运时间 运输工具 船舶建造年份 费率（‰） 免赔率（%）
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-18
投保人： 您于 年 月 日在 公司投保的 （牌照号码）机动车，保险单号 ，因未能履行如实告知义务，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》规定，我公司将与您解除本保险合同
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-17
承保单位：编号：投保人：被保险人：是否派员 是 □监装监卸：否 □货物名称：危险品：是 □ 否 □ 集装箱：是 □ 否 □ 包装及数量：散装货重量：币种及保额： 起运日期：业务来源：代理 □ 预约协议 □ 其它 □ 预计年承保额：航次责任限额 是否预约业务：是 □ 否 □...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-16
尊敬的投保人： 您的机动车投保基本信息如下：车牌号码： 号牌种类： 发动机号： 识别代码（车架号）： 浮动因素计算区间： 年 月 日零时至 年 月 日二十四时根据中国保险监...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-15
保险单号Policy No.被保险人Name ofInsured保险期限InsurancePeriod自 2019 年 0 月日 0 时 至 201 年 月 日 24 时From (MM/DD/YY) to (MM/DD/YY)申请批改原因和内容：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2021-09-14Copyright © 2009-2020 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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