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健康及财务告知声明书(2页).pdf

保险合同号: _____________________________________ 

填写日期: ____________年______月______日

填写说明: 请用黑色钢笔或签字笔在对应的□内勾选, 并用正楷填写告知内容。

健康告知事项(如不涉及投保人保险费豁免责任,投保人健康告知栏无需填写。对选择“是”的项目,请在“特别说明”栏详细说明) 投保人 被保险人 其他被保 险人

1、(投保人)身高 厘米,体重 公斤 ; (被保险人)身高

厘米,体重 公斤。

2、您在最近 6 个月内是否有下列情形:

(1)持续一周以上身体不适?如乏力、消瘦(体重下降超过 5 公斤)、淋巴结肿大、便血。

(2)是否接受过医师的诊察、治疗、用药、住院或手术建议?

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

3、(1)是否有吸烟习惯?若“是”,(投保人)吸烟 年, 支/天,(被保险人)吸烟 年, 支/天。

您是否已经停止吸烟?若“是”,请在“特别说明”栏说明停止吸烟的原因及时间。

□是 □否 □是 □否 □是 □否

(2)是否有饮白酒习惯?若“是”,(投保人)饮酒 年,饮酒量: 两/日,(被保险人)饮酒 年,饮酒量: 两/日。

您是否已经停止饮酒?若“是”,请在“特别说明”栏说明停止饮酒的原因及时间。

□是 □否 □是 □否 □是 □否

4、您过去是否曾住院诊疗?若有,请写明原因、时间、治疗结果及医院名称。 □是 □否 □是 □否 □是 □否

5、您在过去两年内是否做过血压、血液化验、心电图、 X 光、 B 超、超声心动图、 CT、核磁共振、内窥镜及活体组织检查?若是,请在“特别说明”栏中注明检查原因、检查时间与检查结果。

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  • 更新时间:2021-06-25
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