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意外及疾病保险索赔申请表(2页).pdf

请详细填写此表, 并连同所列索赔文件于保险事故发生后 30 天内交给保险人。根据案情需要, 保险人有权要求进一步提供文件和资料。 发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。 每份申请表仅限一位索赔申请人填写。

地址:

邮编: 服务热线: 传真 网站: http

(备注:邮费需由索赔人自行承担,恕不接收到付货件, 敬请见谅)

被保险人/索赔申请人资料

保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照号码

联系电话 电邮地址 通讯地址/邮编

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