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医疗责任险索赔手续(普通版)(1页).doc

(被保险人):

贵单位于   年  月   日      (姓名)出险一案,为使您减少不必要的麻烦,及时收到保险赔款,请贵单位尽快提供下面的资料(没有注明为复印件的均表示原件)为盼(并请在提供的资料上加盖公章):

一、普通(通用)案件:

1、出险通知书、索赔申请书;2、机构执业许可证、法人证书复印件

3、出险时贵单位医务人员清单、出险时拥有床位数量的相关文件证明

4、主要参与诊疗活动及有关责任人(医生和护士)的资格证书、执业证书、聘用证书复印件,贵单位与上述人员的劳动关系证明(聘用书)

5、出险人完整的病例资料;  6、出险人的书面索赔申请书

7、事故情况说明(由医院办公室或医务科出具并盖章,说明事故发生的原因、经过、采取的措施及造成的损害结果)

8、与出险人签订的赔偿协议书(需加卫生行政部门加具意见及盖章)、赔偿项目清单及赔偿凭证原件(支付医疗费以外赔偿费要提供银行转帐记录);如出险人为无民事行为能力人则提供签署人与出险人的亲属关系证明原件

9、法院、仲裁、调解机构或卫生行政部门出具的判决、裁定文件或调解书原件

10、医疗事故发生后需治疗的医院诊断证明、住院病历、医疗发票、用药清单(不包括原发病治疗部份 )

11、医疗事故技术鉴定书(责任不明确时提供)

12、被保险人的银行账号,超1万元案件需提供领款人营业执照、组织机构代码证、税务登记证、法人身份证复印件;索赔金额5万元以上签署索赔单证真实性声明、赔付协议(由我司提供版本)

13、.保险人需要的其他证明材料

二、索赔误工费、护理费、交通费、住宿费增加:

1、要求按工资赔偿误工费的提供:医院全休证明、护理人员证明,出险人误工证明(出险人就职证明加盖单位公章,证明需含误工原因、天数和停发工资金额;出险前三个月工资清单加盖财务章;超出税点的提供纳税证明、劳动合同);

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  • 更新时间:2021-04-22
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