保全申请书号码: ______________ 保单号码: _________________
投保人: __________ 被保险人: ___________
填写说明: 请在告知信息对应的『 是』 或『 否』 前□ 中划√ , 若选择是, 请在说明栏中说明详细情况, 审核无误后签名。
告 知 栏
一、 健康告知( 若投保的险种涉及投保人豁免责任, 则投保人告知项目必须填写) 被保险人 投保人
1.被保险人身高_____厘米,体重____公斤,是否近三个月内体重增(减)超过 5 公斤,原因____________
投保人身高_______厘米,体重____公斤,是否近三个月内体重增(减)超过 5 公斤,原因____________
是 否 是 否
2.(a)您是否有吸烟习惯?若“是”,已吸烟________年、_______支/天 是 否 是 否
(b)您是否有饮酒习惯?若“是”,已饮酒________年,种类_______,饮酒量________两/天 是 否 是 否
(c)您是否曾接到医生对您吸烟、 饮酒的建议和警告?您是否存在酒精、 药物滥用或成瘾、 吸食毒品等情况?
是 否 是 否
3.您是否正在使用药物或曾因为同一种原因持续使用药物超过一个月?您是否正被医生建议使用药物?若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。如有相关病历请提供。
是 否 是 否
4.您过去五年是否曾接受健康检查或下述相关检查,检查结果有异常情形或被医师建议接受其他检查?血压、尿液、肝功能、肾功能、血液检查、 X 光、CT、MRI(核磁共振成像)、心电图、活组织检查、超声波、脑电图、肌电图、心血管造影、肠镜或胃镜等内窥镜及其他检查?
是 否 是 否
5.您是否曾经因任何疾病进行过手术(包括住院手术、 门诊手术、 内窥镜手术及其他创伤性治疗) ?您是否曾经因任何疾病住院治疗 (包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。 如有相关病历请提供。 您是否曾经被医生告知存在任何疾病?如是, 请填写下列内容; 如有相关病历请提供。
是 否 是 否
填写须知: 本申请书必须由享有保险金申请权的申请人如实填写并亲笔签名。保险合同号:申请人信息姓名 性别 国籍 □中国 □其他 证件类型 □身份证 □其他证件号码 有效期至 与投保人的关系职业 联系电话 联系地址申请人身份 □被保险人 □被保险人的监护人 □身故受益人 □受益人的监护人 □其他领款方式...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-17保险合同号:申请人信息姓名 性别 国籍 □中国 □其他 证件类型 □身份证 □其他证件号码 有效期至 与投保人的关系职业 联系电话 联系地址申请人身份 □被保险人 □被保险人的监护人 □身故受益人 □受益人的监护人 □其他领款方式 □现金 □转账 账户类型 □银行卡 □银行存折 开户行名称开户行所在...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-16投保单号/保险合同号: 姓名:客户类别:□ 投保人 □ 被保险人 □ 受益人本人声明:□ 1.仅为中国税收居民 □ 2.仅为非居民□ 3.既是中国税收居民又是其他国家(地区)税收居民如在以上选项中勾选第 2 项或者第 3 项,请填写下列信息:姓(英文或拼音): 名(英文或拼音):出生日期:现居地址(...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-15尊敬的客户:人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤残、疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄、期限时,保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能,可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品,保护您的合法权益,中国保监...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-12告知栏 保险合同号:请填写或回答下列问题, 并在选择项后的□中打“√ ”。 选择“是” 者请在“说明栏” 中详细说明。注意: 如对保险合同投保状况进行补充告知, 仅勾选问题 01。 如申请复效、 新增附加险( 附加投保人豁免险系列请填写反面内容) 等项目, 请勾选问题 02-20。如申请投保人变更项...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-12尊敬的客户:人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。当被保险人发生死亡、伤贱.疾病等风险事故时或者达到合同约定的年龄.期限时,保险公司按照保险合同约定给付保险金。人身保险具有保障和长期储蓄功能,可以用于为人们的生活进行长期财务规划。为帮助您更好地认识和购买人身保险产品,保护您的合法权益,国家金融...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-04-11Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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