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国寿保单变更服务告知书(2页).pdf

保全申请书号码: ______________ 保单号码: _________________ 

投保人: __________ 被保险人: ___________

填写说明: 请在告知信息对应的『 是』 或『 否』 前□ 中划√ , 若选择是, 请在说明栏中说明详细情况, 审核无误后签名。

告 知 栏

一、 健康告知( 若投保的险种涉及投保人豁免责任, 则投保人告知项目必须填写) 被保险人 投保人

1.被保险人身高_____厘米,体重____公斤,是否近三个月内体重增(减)超过 5 公斤,原因____________

投保人身高_______厘米,体重____公斤,是否近三个月内体重增(减)超过 5 公斤,原因____________

是 否 是 否

2.(a)您是否有吸烟习惯?若“是”,已吸烟________年、_______支/天 是 否 是 否

(b)您是否有饮酒习惯?若“是”,已饮酒________年,种类_______,饮酒量________两/天 是 否 是 否

(c)您是否曾接到医生对您吸烟、 饮酒的建议和警告?您是否存在酒精、 药物滥用或成瘾、 吸食毒品等情况? 

是 否 是 否

3.您是否正在使用药物或曾因为同一种原因持续使用药物超过一个月?您是否正被医生建议使用药物?若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。如有相关病历请提供。

是 否 是 否

4.您过去五年是否曾接受健康检查或下述相关检查,检查结果有异常情形或被医师建议接受其他检查?血压、尿液、肝功能、肾功能、血液检查、 X 光、CT、MRI(核磁共振成像)、心电图、活组织检查、超声波、脑电图、肌电图、心血管造影、肠镜或胃镜等内窥镜及其他检查?

是 否 是 否

5.您是否曾经因任何疾病进行过手术(包括住院手术、 门诊手术、 内窥镜手术及其他创伤性治疗) ?您是否曾经因任何疾病住院治疗 (包括入住疗养院、康复医院等医疗机构)?若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明。 如有相关病历请提供。 您是否曾经被医生告知存在任何疾病?如是, 请填写下列内容; 如有相关病历请提供。

是 否 是 否

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  • 更新时间:2021-03-17
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