意外险理赔大案查勘调查操作指引（8页）.doc-意外伤害保险-保险资料库

意外险理赔大案查勘调查操作指引（8页）.doc

一、核心目标：

实现万元以上大额意外险案件的整体品质管控，及时发现并解答调查过程中出现的问题点及矛盾点，为后续的核赔工作提供坚实的事实基础，为整体理赔服务提供直接或间接的信息支持。

二、核心思路：

早调查：通过调查及时发现疑点，合理预估整体损失，有效筛选大额死亡、伤残、重疾案件及复杂疑难案件并专案管理；

早固定：通过调查及时确定问题原因，固定第一手资料及证据，有效沟通降低或规避道德风险及业务风险；

早解决：通过调查及时发现客户服务需求，制定对应策略并通过系统监控落实情况及实施效果。

三、大案分类

(一)死亡案件

(二)估损金额大于5万元（含）的案件；

(三)标的属于建筑业、渔业、矿山石材业等及重大疾病案件，估损或赔付金额大于人民币2万元（含）的案件；

(四)保单起保或批单生效15日内出险，估损或赔付金额大于人民币1万元（含）的案件；

(五)无合理理由延迟报案，且致被保险人伤残、死亡预估或赔付金额大于1万元的意外事故；

(六)立案后疑似存在保险欺诈、恶意投保、或保险责任免除，需要重点调查估损金额大于人民币1万元（含）的案件

四、主要调查环节及调查点

在意外险大案调查过程中，理赔人员及查勘调查人员应当根据事故特点个性化制定调查策略及处理方式，并尽可能在“五个环节”中落实“十五个规范动作”的查勘调查要求，并达到各规范动作的内容及目的。

(一)“五个环节”：

1.现场查勘

2.医院调查

3.伤残评定

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