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医疗审核及人伤指标管理(33页).ppt

医疗审核-管理职责

1、指导人伤案件的估损,结合人伤调查情况和相关人伤医疗资料,及时准确的调整规则,从而保证封存未决估损充足,对于后续分公司赔付指标及考核指标起到至关重要的作用。

2、审核人伤调查及跟踪调查,出具专业的医疗审核指导意见,并通过设置跟踪调查任务,尽量收集齐全第一手资料,从而杜绝后期虚假证明导致的赔付成本增高。

3、指导人伤调查人员对于调解方案的制定,对调解方案在2个工作日内审核完毕,对调解方案有异议的,出具明确意见,指导调查人员尽快调解完毕

4、对疑难、超权限、重大案件及时向上级反馈;

医疗审核-管理职责

5、对人伤调查岗提交的人伤定损项目及金额进行核对,指导并监督人伤案件的补充调查,并对人伤调查人员进行管理、培训,提供技术支持,建设和完善人伤信息平台,保证车险医疗审核工作的准确性和及时性。

6、对于争议大、涉及投诉率高的案件医疗审核人员要进行前期的介入,杜绝投诉升级,每月不少于一次上报投诉案件风险上报表,进行汇总研讨处理。

7、结合分公司的实际情况拟定人伤调查快速处理方案,并监督查勘员通过一路行终端进行人伤现场小额快赔工作的实施。

赔偿项目的审核-医疗费法律依据

《司法解释》第十九条:医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

赔偿项目的审核-医疗费⑴费用认定凭证:根据伤者就治医院的有效医疗费收据,结合初诊病历、出院小结、诊断证明等认定,同时要求提供住院费用清单和门诊药费清单及入院、出院记录。

⑵医院的选择:除紧急抢救外,伤者应就近选择当地县级以上医院进行治疗,中等以上城市市区发生的事故,应选择市级以上医院进行治疗。

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  • 更新时间:2020-09-30
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