医疗审核及人伤指标管理（33页）.ppt

医疗审核-管理职责

1、指导人伤案件的估损，结合人伤调查情况和相关人伤医疗资料，及时准确的调整规则，从而保证封存未决估损充足，对于后续分公司赔付指标及考核指标起到至关重要的作用。

2、审核人伤调查及跟踪调查，出具专业的医疗审核指导意见，并通过设置跟踪调查任务，尽量收集齐全第一手资料，从而杜绝后期虚假证明导致的赔付成本增高。

3、指导人伤调查人员对于调解方案的制定，对调解方案在2个工作日内审核完毕，对调解方案有异议的，出具明确意见，指导调查人员尽快调解完毕

4、对疑难、超权限、重大案件及时向上级反馈；

医疗审核-管理职责

5、对人伤调查岗提交的人伤定损项目及金额进行核对，指导并监督人伤案件的补充调查，并对人伤调查人员进行管理、培训，提供技术支持，建设和完善人伤信息平台，保证车险医疗审核工作的准确性和及时性。

6、对于争议大、涉及投诉率高的案件医疗审核人员要进行前期的介入，杜绝投诉升级，每月不少于一次上报投诉案件风险上报表，进行汇总研讨处理。

7、结合分公司的实际情况拟定人伤调查快速处理方案，并监督查勘员通过一路行终端进行人伤现场小额快赔工作的实施。

赔偿项目的审核-医疗费法律依据

《司法解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

赔偿项目的审核-医疗费⑴费用认定凭证：根据伤者就治医院的有效医疗费收据，结合初诊病历、出院小结、诊断证明等认定，同时要求提供住院费用清单和门诊药费清单及入院、出院记录。

⑵医院的选择：除紧急抢救外，伤者应就近选择当地县级以上医院进行治疗，中等以上城市市区发生的事故，应选择市级以上医院进行治疗。