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意外健康险理赔(55页).ppt

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主要险种

案例+理论

理赔调查、反欺诈

主要险种

1、意外伤害保险条款

2、团体意外伤害保险条款

3、学生幼儿意外伤害保险条款及附加险条款

4、建筑施工人员团体意外伤害保险条款

5、重大疾病保险条款

意健险主要条款

意外险:

意外身故

意外残疾烧伤

意外伤害医疗

主要保险责任内容

短期健康险:

疾病身故

疾病住院医疗

住院津贴

重大疾病

案例+理论

案例1:

被保险人:胡某,女,7岁,某市小学生

保险类型:学生、幼儿意外伤害保险,意外伤害保险金额6000元,附加意外伤害医疗保险金额3000元,附加住院医疗保险金额20000元

保险期间:20XX年9月14日零时起至20XX年3月13日二十四时止

出险日期:20XX年12月26日

案情介绍: 20XX年12月26日下午4时左右,被保险人胡某在放学回家途中不慎被一辆微型车撞伤头面部及右手,花去了各项医疗费用29,000.00元,经司法医学鉴定构成交通事故十级伤残(十级伤残标准:1.日常活动能力轻度受限;2.工作和学习能力有所下降;3.社会交往能力轻度受限),这些费用均已由肇事方全部承担。

问题:客户还能否向我司索赔医疗费用、残疾赔偿金?

案情分析:

1. 根据保险的损失补偿原则和费用补偿型医疗保险的规定,因意外事故引起的医疗费用的补偿以实际发生额或保险金额为上限,补偿不得超过实际费用,否则属于不当得利。既然被保险人已经从肇事方获得全部损失的赔偿,故不得再向保险人索取赔偿金。

2. 胡某在我司投保了意外伤害险,故其家属又向我司提出索赔意外伤害医疗费用及残疾金。虽然胡某受伤已构成学生、幼儿意外伤害保险的保险责任,医疗费用也属于学生、幼儿附加意外医疗保险和学生、幼儿附加住院医疗保险的保险责任范畴,但依据 “人身保险残疾程度及给付比例”的约定,案中交通事故十级伤残不构成人身保险残疾程度所列明的保险残疾,故我司予以拒赔处理。

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  • 更新时间:2020-03-27
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