意外健康险理赔（55页）.ppt

目录

主要险种

案例+理论

理赔调查、反欺诈

主要险种

1、意外伤害保险条款

2、团体意外伤害保险条款

3、学生幼儿意外伤害保险条款及附加险条款

4、建筑施工人员团体意外伤害保险条款

5、重大疾病保险条款

意健险主要条款

意外险:

意外身故

意外残疾烧伤

意外伤害医疗

主要保险责任内容

短期健康险:

疾病身故

疾病住院医疗

住院津贴

重大疾病

案例+理论

案例1：

被保险人：胡某，女，7岁，某市小学生

保险类型：学生、幼儿意外伤害保险，意外伤害保险金额6000元，附加意外伤害医疗保险金额3000元，附加住院医疗保险金额20000元

保险期间：20XX年9月14日零时起至20XX年3月13日二十四时止

出险日期：20XX年12月26日

案情介绍： 20XX年12月26日下午4时左右，被保险人胡某在放学回家途中不慎被一辆微型车撞伤头面部及右手，花去了各项医疗费用29,000.00元，经司法医学鉴定构成交通事故十级伤残（十级伤残标准：1.日常活动能力轻度受限；2.工作和学习能力有所下降；3.社会交往能力轻度受限），这些费用均已由肇事方全部承担。

问题：客户还能否向我司索赔医疗费用、残疾赔偿金？

案情分析：

1. 根据保险的损失补偿原则和费用补偿型医疗保险的规定，因意外事故引起的医疗费用的补偿以实际发生额或保险金额为上限，补偿不得超过实际费用，否则属于不当得利。既然被保险人已经从肇事方获得全部损失的赔偿，故不得再向保险人索取赔偿金。

2. 胡某在我司投保了意外伤害险，故其家属又向我司提出索赔意外伤害医疗费用及残疾金。虽然胡某受伤已构成学生、幼儿意外伤害保险的保险责任，医疗费用也属于学生、幼儿附加意外医疗保险和学生、幼儿附加住院医疗保险的保险责任范畴，但依据 “人身保险残疾程度及给付比例”的约定，案中交通事故十级伤残不构成人身保险残疾程度所列明的保险残疾，故我司予以拒赔处理。