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某分公司打假减损管理办法(4页).doc

为了确保理赔案件的真实性,损失的准确性,有效打击虚假案件,保持客服队伍的战斗力和纯洁性,特制定本办法。

一、 打假减损管理定义和职责

打假减损管理指减损、拒赔、移送公安机关等有效打击假案的行为。假案指通过编造或隐瞒事故真相、扩大保险损失等方式诈骗保险金的行为。打假主要针对以下造假者:一是制造假赔案、虚增或扩大赔付金额的汽车修理厂、保险兼业代理机构等;二是内外勾结制造假赔案的保险机构人员;三是借假赔案牟取不正当利益的客户;四是编造、制造假赔案的不法团伙;五是人伤案件挂床住院、小伤大养、以伤养病和不合理评残等问题。

二、理赔风险管理的方式

1、内部调查

在整个理赔过程中,各环节发现问题并根据案件涉及的问题类型由XX分公司内部人员自主开展的,无第三方参入的案件调查处理方式。

2、举报

接到外界的举报电话或者举报信件,再根据举报内容开展的调查等管理措施的方式。

3、聘请第三方调查

根据案件涉及问题情况的复杂性,聘请经侦、调查公司等第三方来完成案件风险管理的方式。其中经侦等公安机关根据具体情况个案沟通处理方式,调查公司需签订协议来确保双方合作的合法和合规性。

三、理赔风险管理风险的确认及奖励

(一)、减损基数确认

1、车物损可能赔偿金额以理赔流系统核损通过金额为基础,在保险限额内核准最终实际减损金额;

2、人伤可能赔偿金额以人伤核损通过金额为基础,在保险限额内核准最终实际减损金额;

3、通过车险理赔流各审核岗发现存在违约情节、依据交警或消防等行政执法部门出具的文书做为拒赔依据的案件以案件在保险限额内的实际赔偿金额为准。

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