人伤案件跟踪操作指引（21页）.doc

1.1  人伤案件跟踪
1.1.1人伤案件跟踪概念
人伤跟踪案件是指人伤跟踪岗人员对保险事故中的受伤或死亡人员进行跟踪了解，掌握伤亡人损伤、治疗、用药、伤残以及身份、收入、家庭成员等各方面情况，及时介入诊疗方案、责任认定、伤残评定、假肢配备、协商调解等人伤案件各环节，控制不合理诊疗费用和赔偿标准，准确预估人伤赔偿项目及金额，为人伤审核和理算核赔工作打好基础。
1.1.2人伤案件跟踪管理
人伤案件跟踪分为首次跟踪、首次探视和后续跟踪。
人伤跟踪人员每日对《人伤案件跟踪服务档案》进行检索分类跟踪，按门诊、住院治疗、待调查、待调解、待索赔等状态进行分类跟踪。
1.1.3人伤案件跟踪工作要点
1.1.3.1落实事故经过，确定保险责任
①查勘人员现场查勘时应了解伤者姓名、电话、受伤程度、就诊医院，了解清楚后及时与人伤跟踪人员联系，明确告知案件报案号、伤者姓名、伤者电话、伤者属于第三者还是属于车上人员，确定是否属于保险责任；人伤跟踪人员接到人伤跟踪任务后开展人伤跟踪工作，在规定的时间内与伤者取得联系，询问事故经过，了解伤者去向及受伤情况，与查勘人员、被保险人、受害人、交警部门及周边情况等多方提供信息比对，确定是否属于保险责任；
②注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，调查时应了解具体的出险时间和延迟报案的原因；
③注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险的人伤案件，应作特别记录，调查时应了解伤者受伤的具体时间及事故经过；
1.1.3.2提前介入案件，有效控制费用
①充分与被保险人、伤者、主治医师沟通，取得伤者治疗方案上的统一意见；