某公司健康险专项业务理赔实务（8页）.doc

健康保险专项业务是指我公司已经开办的与社会医疗保险相衔接的各类补充医疗保险业务。根据投保人不同可分为两类：一类是投保人为政府相关机构的城镇职工补充医疗、新农合补充医疗、城镇居民补充医疗保险，以上统称为大额补充医疗业务。另一类是投保人为企事业单位的企事业团体补充医疗保险，简称为企业补充医疗业务。
第一节  健康险专项业务的基本概念
三个目录，是指由当地政府制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。所谓三个目录范围内的医疗费用即符合当地社保保险标准的医疗费用。
个人完全自费，是指未纳入上述“三个目录”范围内的相关药品、诊疗服务项目以及服务设施，此部分医疗费用由被保险人完全承担，而当地基本医疗保险不予承担。
个人比例自费，是指已纳入“三个目录”中的部分药品、服务及服务设施，仍需要被保险人先行按比例承担的医疗费用。例如药品目录中的乙类药品，往往需要被保险人自付5-20%。
起付线，也称“门槛费”，是指符合基本医疗“三个目录”的，需要被保险人首先承担的医疗费用，是统筹基金支付的起点。
封顶线，是指一个社保年度内，由基本医疗统筹基金与参保人员个人共同承担的，符合基本医疗“三个目录”的医疗费用最高金额。
共付段医疗费用，是指符合基本医疗“三个目录”的医疗费用，起付线与封顶线之间需要被保险人和统筹基金共同承担的医疗费用。即共付段医疗费用=封顶线—起付线
最高支付限额，是指一个社保年度内，参保人员能够从基本医疗统筹基金获得的医疗费用赔付的最高金额。
最高支付限额=共付段医疗费用*统筹基金支付比例
支付比例、个人比例自付。其中“支付比例”，是指符合统筹基金支付范围的医疗费用，扣除起付线后，统筹基金赔付的比例。剩余部分由参保人员个人承担，该部分即为“个人比例自付”。